Dùng thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục có được chi trả bảo hiểm y tế?
Cho tôi hỏi hiện nay BHYT chi trả cho người tham gia những thứ gì? Những trường hợp nào sẽ không được BHYT chi trả? Nếu người có thẻ BHYT khi phải sử dụng một số loại thuốc điều trị ung thư và thuốc chống thải ghép ngoài Danh mục do Bộ Y tế quy định có được Quỹ BHYT chi trả không và mức chi trả là bao nhiêu? Dùng thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục có được chi trả bảo hiểm y tế? Trường hợp đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục thì quyền lợi có gì khác không?
Với câu hỏi dùng thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục có được chi trả bảo hiểm y tế của bạn Tổng đài tư vấn xin tư vấn cho bạn như sau:
Thứ nhất, về các chi phí được bảo hiểm y tế chi trả
Căn cứ Khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật”.
Như vậy, các chi phí mà quỹ BHYT chi trả cho người tham gia gồm có:
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
– Vận chuyển người bệnh trong các trường hợp:
+) Cấp cứu;
+) Chuyển tuyến từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh hoặc từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết: Mức thanh toán chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT hiện nay
Thứ hai, về các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả
Theo Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 thì các trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm:
+) Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả.
+) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
+) Khám sức khỏe.
+) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
+) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
+) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
+) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
+) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
+) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
+) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
+) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
+) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Thứ ba, dùng thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục có được chi trả bảo hiểm y tế?
Căn cứ Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH về phạm vi được hưởng BHYT:
“Điều 8. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.”
Theo quy định trên, bạn chỉ được hưởng bảo hiểm y tế khi sử dụng thuốc và dịch vụ nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả. Riêng các đối tượng quy định tại điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì nếu dùng thuốc và dịch vụ nằm ngoài danh mục sẽ được ngân sách nhà nước chi trả.
Do đó, với trường hợp của bạn chúng tôi xin tư vấn như sau:
+) Nếu bạn thuộc đối tượng quy định tại điểm a, d, e, g, h, và i khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì dùng thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục sẽ được Ngân sách nhà nước chi trả;
+) Nếu bạn không thuộc trường hợp trên thì bạn phải tự thanh toán 100% chi phí khi dùng thuốc điều trị ung thư.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết: Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn
Thứ tư, về mức hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
… đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Theo đó, khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên có thể 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu đáp ứng đủ các điều kiện:
– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;
– Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Trên đây là bài viết về vấn đề dùng thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục có được chi trả bảo hiểm y tế?
Nếu còn vướng mắc về dùng thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục có được chi trả BHYT?; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
-> Thanh toán lại viện phí khi vượt quá 6 tháng lương cơ sở
