Thanh toán lại viện phí khi vượt quá 6 tháng lương cơ sở

Thanh toán lại viện phí khi vượt quá 6 tháng lương cơ sở

Tôi đã tham gia bảo hiểm y tế được 5 năm liên tục từ ngày 01/9/2015. Trong năm 2016 tôi có đi phẫu thuật một lần (đi khám chữa bệnh đúng tuyến), mức đồng chi trả với bảo hiểm y tế lên đến 92 triệu. Không biết tôi có được thanh toán bảo hiểm y tế theo mức 100% như báo đài nói không?



Thanh toán lại viện phíTư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấnVới trường hợp của bạn chúng tôi xin trả lời bạn như sau:

Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế là:

“c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Như vậy, người bệnh có thẻ BHYT được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có 2 điều kiện như sau:

– Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh;

– Có số tiền đồng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở hiện nay là 1.210.000 đồng, tương đương 7.260.000 đồng).

Do đó, nếu trước khi đi phẫu thuật mà số tiền thanh toán khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến từ 7.260.000 đồng thì lần phẫu thuật này sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị.

Bên cạnh đó, căn cứ điểm 1 Công văn 5544/BYT-BH ngày 19 tháng 7 năm 2016 quy định:

“1. Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ) đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan Bảo hiểm xã hội có căn cứ cấp giy không phải cùng chi trả trong năm tài chính”.

Và Công văn 4262/BHXH-CSYT ngày 28 tháng 10 năm 2016 hướng dẫn cụ thể công văn Công văn 5544/BYT-BH như sau:

“4. Thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở

4.1. BHXH các tnh phối hợp với cơ sở y tế để thực hiện theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 5544/BYT-BH của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh đã đủ điều kiện đđược cấp Giy chứng nhận không cùng chi trả trong năm nhưng chưa được giải quyết theo hướng dn tại Công văn số 5544/BYT-BH, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh phần chi phí được min cùng chi trả theo quy định.

– Ví dụ 1: Ông Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 31/12/2015. Ngày 01/8/2016, Ông A mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tng chi phí cùng chi trả của Ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đng. Khi đó Ông A sẽ được thanh toán lại s tin cùng chi trả là: 20.000.000 đồng – 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi tr trong năm k t ngày 01/8/2016“.

Theo quy định này thì từ khi bạn đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và số tiền đồng chi trả cùng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm dương lịch lớn hơn 7.260.000 đồng thì mức chi trả vượt quá số tiền này sẽ được thanh toán lại trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội và được cấp Giấy xác nhận miễn chi trả cùng BHYT cho lần đi khám chữa bệnh tiếp theo trong năm.

Thanh toán lại viện phí

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Do vậy, bạn tham gia BHYT 5 năm liên tục từ 9/2015 và trong năm 2016 bạn đi phẫu thuật đúng tuyến với mức đồng chi trả 92 triệu đồng nên bạn sẽ được cơ quan BHXH thực hiện thanh toán lại số tiền: 92.000.000 – 7.260.000 = 84.740.000 đồng.

Tuy nhiên, bạn lưu ý rằng bảo hiểm xã hội sẽ chỉ thanh toán lại những chi phí nằm trong danh mục hưởng bảo hiểm y tế.

Tóm lại:

+ Bạn không được BHYT chi trả 100% chi phí phẫu thuật mà sẽ được cấp Giấy xác nhận miễn chi trả cùng bảo hiểm y tế và từ lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm bạn sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến;

+ Bạn sẽ được thanh toán lại 84.740.000 đồng.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Recent Posts

CÓ THỂ BẠN CHƯA XEM

Tổng đài tư vấn 19006172 trực thuộc công ty luật TNHH Tuệ Minh

Lưu ý: Để buổi làm việc được hiệu quả, quý khách vui lòng gọi điện trước để chúng tôi tư vấn về hồ sơ, tài liệu cần chuẩn bị và thu xếp lịch hẹn.

+ Gửi câu hỏi