Thanh toán lại viện phí khi vượt quá 6 tháng lương cơ sở
Thanh toán lại viện phí khi vượt quá 6 tháng lương cơ sở? Tôi đã tham gia bảo hiểm y tế được 5 năm liên tục từ ngày 01/9/2015. Trong năm 2020 tôi có đi phẫu thuật một lần (đi khám chữa bệnh đúng tuyến), mức đồng chi trả với bảo hiểm y tế lên đến 12 triệu. Không biết tôi có được thanh toán bảo hiểm y tế theo mức 100% như báo đài nói không?
- Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?
- Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
- Mức hưởng BHYT đối với trường hợp đóng 5 năm liên tục đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về: Thanh toán lại viện phí khi vượt quá 6 tháng lương cơ sở; chúng tôi xin trả lời bạn như sau:
Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế là:
“c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.
Như vậy, người bệnh có thẻ BHYT được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có 2 điều kiện như sau:
– Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh;
– Có số tiền đồng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng, tương đương 8.940.000 đồng).
Và căn cứ theo quy định tại điển b Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
“b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;”
Do đó, nếu trước khi đi phẫu thuật mà số tiền thanh toán khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến từ 8.940.000 đồng thì lần phẫu thuật này sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị.
Theo quy định này thì từ khi bạn đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và số tiền đồng chi trả cùng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm dương lịch lớn hơn 8.940.000 đồng thì mức chi trả vượt quá số tiền này sẽ được thanh toán lại trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội và được cấp Giấy xác nhận miễn chi trả cùng BHYT cho lần đi khám chữa bệnh tiếp theo trong năm.
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Do vậy, bạn tham gia BHYT 5 năm liên tục từ 9/2015 và trong năm 2020 bạn đi phẫu thuật đúng tuyến với mức đồng chi trả 92 triệu đồng nên bạn sẽ được cơ quan BHXH thực hiện thanh toán lại số tiền: 12.000.000 – 8.940.000 = 3.060.000 đồng.
Tuy nhiên, bạn lưu ý rằng bảo hiểm xã hội sẽ chỉ thanh toán lại những chi phí nằm trong danh mục hưởng bảo hiểm y tế.
Tóm lại:
+ Bạn không được BHYT chi trả 100% chi phí phẫu thuật mà sẽ được cấp Giấy xác nhận miễn chi trả cùng bảo hiểm y tế và từ lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm bạn sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến;
+ Bạn sẽ được thanh toán lại 3.060.000 đồng.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Hoàn trả chi phí KCB cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở
Điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về thanh toán lại viện phí khi vượt quá 6 tháng lương cơ sở; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
