Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến tỉnh

Cho em hỏi: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến tỉnh. Cụ thể đêm 6/7/2020 anh trai em nhập bệnh viện tuyến tỉnh ở HCM khoa cấp cứu. Đến ngày 9/7/2020 gia đình em mới bổ sung được BHYT bãi ngang có nơi khám bệnh ban đầu là trạm y tế xã (ở tỉnh Thanh Hóa). Vậy cho em hỏi trong trường hợp này thì BHYT sẽ tính như thế nào ạ? Rất mong nhận được hồi âm sớm từ Tổng đài ạ. Chân thành cảm ơn.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến tỉnh; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh; chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh; chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá; xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ; bệnh án.”

Theo đó; người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh; chữa bệnh nào; trường hợp cấp cứu là trường hợp được bác sỹ hoặc y sĩ tiếp nhận đánh giá; xác định thuộc tình trạng cấp cứu và được ghi vào hồ sơ bệnh án. Khi thuộc trường hợp cấp cứu; người bệnh được xem là đi khám; chữa bệnh đúng tuyến và mức quyền lợi được hưởng như đi đúng tuyến.

Theo thông tin mà bạn cung cấp; Đêm 6/7/2020 anh trai bạn nhập viện ở bệnh viện tuyến tỉnh ở Thành phố Hồ Chí Minh tại khoa cấp cứu. Do bạn không cung cấp cụ thể là trường hợp của anh trai bạn có được bác sĩ xác nhận là cấp cứu hay không; cho nên có 2 trường hợp xảy ra:

+ Trường hợp 1: Anh bạn được bác sỹ tiếp nhận xác định là thuộc trường hợp cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án.

Như vậy; trong trường hợp này; anh bạn có thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng bãi ngang nên sẽ được hưởng 100% chi phí nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm tương ứng với đối tượng mà anh bạn tham gia.

+ Trường hợp 2: Anh bạn không được xác định là thuộc trường hợp cấp cứu

Trong trường hợp này; anh bạn có nơi đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã (Thanh Hóa) và đi vào khoa cấp cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh. Do đó; anh bạn được xác định là đi khám; chữa bệnh tại bệnh viện trái tuyến tỉnh nên mức quyền lợi bảo hiểm y tế chi trả cho anh bạn như sau:

Căn cứ tại điểm b khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau; trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Theo đó; anh bạn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 60% chi phí nằm trong danh mục chi trả khi điều trị nội trú tại bệnh viện. Trường hợp; điều trị ngoại trú sẽ không được thanh toán.

Tuy nhiên, anh trai bạn khi vào viện không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế nên được xác định là khám, chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Vì vậy, bệnh viện có quyền từ chối thanh toán và anh trai bạn sẽ phải thanh toán lại với cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Và để tìm hiểu cụ thể hơn vấn đề trên, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Thủ tục thanh toán lại bảo hiểm y tế

Kết luận

Đối với trường hợp chi trả bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu phải được bác sĩ xác nhận; ghi vào hồ sơ bệnh án và hưởng quyền lợi như đúng tuyến. Còn nếu không được xác nhận là cấp cứu thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến theo quy định.

Trên đây là bài viết tư vấn về vấn đề: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến tỉnh. Ngoài ra; bạn có thể tham khảo thêm các bài viết khác tại:

Mức hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi nhập viện cấp cứu

Có được hưởng bảo hiểm y tế khi nhập viện cấp cứu ở tuyến trung ương?

Mọi thắc mắc về: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến tỉnh, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: