Mức hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi nhập viện cấp cứu

Tôi muốn hỏi về vấn đề mức hưởng BHYT 5 năm liên tục khi nhập viện cấp cứu tuyến trung ương. Tôi đóng BHYT 5 năm liên tục nhưng do cấp cứu nên sai tuyến và nhập viện. Tổng chi phí hết khoảng 10 triệu đồng. Bệnh viện thanh toán 7 triệu và tôi phải thanh toán 3 triệu, như vậy có đúng không? Tôi đủ hai điều kiện trên 5 năm và chi phí chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (đã có giấy xác nhận và có nộp cho bệnh viện). Vậy sao tôi không được thanh toán 100% chi phí.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về vấn đề: Mức hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi nhập viện cấp cứu, chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Theo quy định của pháp luật để được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì phải đáp ứng đủ 2 điều kiện là có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm dương lịch lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và đã được cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận “không đồng chi trả với bảo hiểm y tế”.

Vì vậy, bạn đủ điều kiện được hưởng 100% với bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Mặt khác, do bạn nhập viện trong tình trạng cấp cứu nên theo khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

Như vậy, do thông tin bạn cung cấp không rõ là hồ sơ bệnh án của bạn có được xác nhận là cấp cứu hay không nên chúng tôi chia thành 02 trường hợp như sau:

+ Nếu bạn được bác sĩ xác định là tình trạng cấp cứu có ghi vào hồ sơ, bệnh án thì khi đó bạn được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Trường hợp này bạn được BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh trong danh mục BHYT chi trả. Khi đó, bạn kiểm tra lại giấy thanh toán viện phí để xem mức quyền lợi mình được chi trả. Trường hợp, bệnh viện tính sai mức quyền lợi bạn có thể khiếu nại để bảo đảm quyền lợi của mình.

+ Nếu bạn không được bác sĩ xác định là cấp cứu trong hồ sơ, bệnh án thì khi đó bạn được xác định là đi khám chữa bệnh trái tuyến. Trong trường hợp này, mức hưởng của bạn là 40% khi nhập viện.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận

Trường hợp của bạn, việc bệnh viện thanh toán cho bạn phần viện phí là bao nhiêu còn phụ thuộc vào mức chi trả BHYT theo quy định. Nếu bệnh viện làm sai bạn có thể khiếu nại tại Giám đốc bệnh viện để được giải quyết.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết:

Tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh?

Đóng 5 năm liên tục thì có được hưởng chi phí đi lại khi chuyển tuyến không?

Trên đây là quy định của pháp luật về: Mức hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi nhập viện cấp cứu. Mọi vấn đề thắc mắc liên quan đến vấn đề bảo hiểm y tế, vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: