Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người có mã quyền lợi QN5
Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người có mã quyền lợi QN5? Mình là quân nhân đang tại ngũ đi khám ở Bệnh viện Đại học y dược Huế; bác sỹ chỉ định chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng sau khi khám xong ra thanh toán thì bảo hiểm bệnh viện thu 500.000đ (năm trăm nghìn) nhưng mình được cấp thẻ bảo hiểm quân nhân mang mã quyền lợi QN5. Bảo hiểm bệnh viện thanh toán thế đúng không?
- Quyền lợi BHYT quân nhân khi KCB ở các bệnh viện tư nhân?
- Mức chi trả của bảo hiểm y tế với đối tượng có mã thẻ QN5
- Mức hưởng BHYT cho bộ đội khi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp bảo hiểm y tế đối với người có mã quyền lợi QN5 chúng tôi xin trả lời như sau:
Về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người có mã quyền lợi QN5 cần căn cứ vào Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế ….. được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”
Mặt khác, theo điểm Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH hướng dẫn về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT
2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
đ) Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.”
Như vậy:
Sỹ quan quân đội có thẻ bảo hiểm y tế có mã quyền lợi QN5 và khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế sẽ được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm
Theo khoản 3 điều 11 Nghị định 70/2015/NĐ-CP quy định như sau:
Điều 11. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng như sau:
a) 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này;
d) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và phần còn lại của chi phí điều trị nội trú quy định tại các Điểm a và b Khoản này; phần còn lại của chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm c Khoản này và chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 2 Điều 10 Nghị định này (nếu có) do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trong trường hợp của bạn:
Bạn vì bạn không nói rõ việc bạn đi khám ở Bệnh viện đại học y dược Huế (bệnh viện tuyến trung ương) là đúng tuyến hay không nên chúng tôi xin tư vấn như sau:
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
+) Như vậy, bạn là sỹ quan quân đội có thẻ bảo hiểm y tế có mã kí hiệu là QN5 và khi đi KCB đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị, kể cả những chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế. Nếu trong trường hợp này nếu bệnh viện thu phí của bạn là sai pháp luật bạn.
+) Nếu bạn đi khám trái tuyến xác định như sau:
- Nếu bạn điều trị ngoại trú: Bạn phải tự thanh toán viện phí.
- Nếu bạn điều trị nội trú: Bạn được hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh. Do đó, bạn cần xác định lại giá dịch vụ cộng hưởng từ để biết mức thu 500.000 của bệnh viện có chính xác hay không.
Lưu ý:
Theo điểm a khoản 1 Điều 7 Thông tư 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC thì Quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của nhóm đối tượng này chỉ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh đúng hoặc cấp cứu.
Trên đây là bài viết về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người có mã quyền lợi QN5. Bạn có thể tham khảo một số bài viết sau đây:
Khám chữa bệnh trái tuyến cho quân nhân phục vụ trong quân đội
Hồ sơ cấp lại, đổi thẻ bảo hiểm y tế đối với học viên Công an nhân dân
Mọi ý kiến thắc mắc về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người có mã quyền lợi QN5, xin vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
