KCB ở bệnh viện không có hợp đồng KCB có được thanh toán chi phí không?

KCB ở bệnh viện không có hợp đồng KCB có được thanh toán chi phí không?

Cho tôi hỏi theo quy định thì khi KCB ở bệnh viện không có hợp đồng KCB (bệnh viện tuyến tỉnh không nhận thẻ BHYT) thì có được thanh toán chi phí không ạ? Nếu được thì được thanh toán bao nhiêu phần trăm ạ? Tôi sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tỉnh đó hay phải làm hồ sơ xin nhận lại tiền đã thanh toán? Nếu phải làm hồ sơ thì chuẩn bị những giấy tờ vậy ạ? Thời hạn có lâu không thì em sẽ được nhận lại số tiền mà mình đã phải chi trả? Tôi xin cảm ơn 

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về Tổng đài tư vấn. Đối với thắc mắc của bạn về việc KCB ở bệnh viện không có hợp đồng KCB có được thanh toán chi phí không; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Thứ nhất, về KCB ở bệnh viện không có hợp đồng KCB có được thanh toán chi phí?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định”.

Theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn; khi bạn KCB ở bệnh viện không có hợp đồng KCB (bệnh viện tuyến tỉnh không nhận thẻ BHYT) thì bạn sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội. Bạn có thể tham khảo bài viết: Khám ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Thứ hai, về mức thanh toán trực tiếp

Căn cứ theo khoản 2 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Như vậy, theo quy định thì chỉ khi đi khám bệnh, chữa bệnh nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh mà bệnh viện đó không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì bạn mới được được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; trong trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú thì sẽ không được thanh toán chi phí KCB.

Trong trường hợp được thanh toán thì mức thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT

Dịch vụ tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172

Thứ ba, về thanh toán trực tiếp BHYT

Căn cứ theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Theo đó, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm các giấy tờ sau:

– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;

– Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Thứ tư, về thời hạn được thanh toán trực tiếp BHYT

Căn cứ theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người.”

Như vậy, bạn sẽ nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH cấp huyện nơi bạn cư trú và trong  thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ giải quyết và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bạn.

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề thắc mắc về KCB ở bệnh viện không có hợp đồng KCB có được thanh toán chi phí; bạn vui lòng liên hệ Luật sư tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

->Thanh toán chi phí tại bệnh viện không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT