Nội dung câu hỏi:
Mẹ mình chuẩn bị mổ sỏi mật; đăng ký bảo hiểm y tế tự nguyện tại thị xã Cai Lậy, Tiền Giang. Mình tính mổ sỏi mật ở bệnh viện trái tuyến trên TP. Hồ Chí Minh. Cho mình hỏi trường hợp này có được hưởng BHYT không? Hoặc đổi lại là đi theo diện cấp cứu thì sao? Nếu được hưởng sau khi xuất viện về, mình đem hóa đơn đó ra nơi đăng ký BHYT nhận tiền về đúng không ạ? Và nếu lần này mẹ em phải thanh toán hơn 10 triệu thì có được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục không ạ?
- Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?
- Mổ cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Mổ sỏi mật ở bệnh viện trái tuyến được BHYT chi trả không?
Căn cứ Khoản 1 và Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 quy định về mức hưởng như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Phẫu thuật nội soi sỏi mật hay lấy dị vật ở đường mật được quy định tại Phụ lục 1 Ban hành kèm theo Quyết định số 7435/QĐ-BYT. Do vậy, mổ sỏi mật nằm trong danh mục được BHYT chi trả chi phí khi đi khám chữa bệnh.
Theo quy định trên, khi mẹ của bạn đang tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện đi mổ sỏi mật ở bệnh viện trái tuyến thì sẽ được BHYT chi trả khi điều trị nội trú với mức như sau:
– Trái tuyến trung ương: 32% chi phí trong phạm vi được BHYT chi trả;
– Trái tuyến tỉnh: 80% chi phí trong phạm vi được BHYT chi trả;
– Trái tuyến huyện: 80% chi phí trong phạm vi được BHYT chi trả.
Mổ sỏi mật ở bệnh viện trái tuyến khi đi cấp cứu được BHYT chi trả không?
Căn cứ Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định,
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”
Theo quy định trên, mổ sỏi mật ở bệnh viện trái tuyến có thẻ bảo hiểm y tế mà thuộc trường hợp cấp cứu thì sử dụng thẻ BHYT ở bất kì cơ sở khám chữa bệnh nào và được hưởng mức thanh toán bảo hiểm y tế như đi đúng tuyến nếu xuất trình giấy tờ đúng quy định,
Như vậy, mẹ của bạn mổ sỏi mật cấp cứu ở bất kì bệnh viện trái tuyến nào đều được BHYT chi trả tương đương với 80% chi phí trong phạm vi BHYT.
Mức hưởng thanh toán lại BHYT khi mổ sỏi mật ở bệnh viện trái tuyến
Căn cứ Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định”.
Bên cạnh đó, Khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn cụ thể về các trường hợp được thanh toán lại bao gồm:
– Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
– Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;
– Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Như vậy, mẹ của bạn đi mổ sỏi mật trái tuyến thì không thuộc 01 trong các trường hợp được thanh toán lại.
Nếu mẹ của bạn được xác nhận vào hồ sơ bệnh án là trường hợp cấp cứu thì sẽ được bệnh viện trừ chi phí trực tiếp.
Quyền lợi khi tham gia BHYT trên 5 năm liên tục
Căn cứ Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Như vậy, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tương đương với 10.800.000 đồng và tổng số tiền phải thanh toán đó chỉ được tính cho những lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Trường hợp mẹ bạn đã tham gia BHYT 5 năm liên tục nên sẽ được hưởng 100% chi phí trong phạm vi được chi trả nếu những lần khám chữa bệnh trong một năm dương lịch có tổng số tiền thực tế đã chi trả trong danh mục bảo hiểm y tế lớn hơn 10.800.000 đồng. Tuy nhiên, quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục chỉ tính cho những lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến. những lần mẹ của bạn đi khám, chữa bệnh trái tuyến thì không được hưởng quyền lợi này.
Trên đây là bài viết về vấn đề Mổ sỏi mật ở bệnh viện trái tuyến được BHYT chi trả không?
Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc về Mổ sỏi mật ở bệnh viện trái tuyến được BHYT chi trả không; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến y tế 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
-> Phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế bao gồm những chi phí nào?
