Cùng chi trả chi phí KCB hơn 6 tháng lương cơ sở có được hoàn trả?
Cho tôi hỏi, thế nào là 5 năm liên tục tham gia bảo hiểm y tế? Trên thẻ của tôi ghi thời hạn đủ 5 năm liên tục là 31/12/2019 tôi bị bệnh hiểm nghèo, mấy lần vào viện và điều trị ở cùng 1 bệnh viện của tôi phải cùng chi trả chi phí KCB, phẫu thuật và điều trị tổng là 9.200.000 đồng cho tôi hỏi tôi có được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục không? Tôi nghe nói số tiền đồng chi trả chỉ cần bằng 6 tháng lương cơ sở thôi, nhưng tiền chi trả của tôi đã vượt quá 6 tháng lương cơ sở rồi thì tôi có được trả lại không?
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm tính thế nào?
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB không?
Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, thế nào là có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế
5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.”
Như vậy, thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được xác định là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước. Nếu thời gian đó có gián đoạn thì không được gián đoạn quá 3 tháng.
Thứ hai, điều kiện để hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục
Căn cứ theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về mức hưởng BHYT như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Theo đó, khi bạn đã tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở trong trường hợp đi khám đúng tuyến thì bạn được BHYT chi trả 100%. Do đó, bạn tham gia BHYT được 5 năm liên tục và đã cùng chi trả 9.200.000 chi phí khám chữa bệnh (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 8.940.000 đồng) thì bạn sẽ được hưởng 100% chi phí KCB khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Thứ ba, cùng chi trả chi phí KCB hơn 6 tháng lương cơ sở có được hoàn trả?
Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh như sau:
“3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:
b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;”
Theo đó, 6 tháng lương cơ sở hiện nay là 8.940.000 đồng mà bạn đã cùng chi trả 9.200.000 đồng. Do vậy, bạn sẽ được hoàn trả lại số tiền vượt quá là 260.000 đồng.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
->Hoàn lại số tiền cùng chi trả BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở
