Thủ tục hưởng quyền lợi 5 năm liên tục trên thẻ BHYT như thế nào?
Cho mình hỏi, khi nào thì được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục và thủ tục như thế nào? BHYT của mình là 100% vừa rồi mình ghép thận, ngoài khoản bảo hiểm chi trả, mình phải đóng thêm 88 triệu vậy mình có được thanh toán đồng chi trả không ạ?
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh?
- Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, quy định khi nào thì được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục và thủ tục hưởng quyền lợi 5 năm liên tục trên thẻ BHYT như thế nào?
Căn cứ theo quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 có quy định như sau
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.
Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Khoản 1 điểm d Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH như sau:
“Điều 9. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.”
Như vậy, khi bạn tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì bạn sẽ được hưởng mức hưởng BHYT là 100% chi phí KCB.
Để được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục trên thẻ BHYT thì bạn đem những hóa đơn chứng từ đã thanh toán đến cơ quan bảo hiểm xã hội (nơi cấp thẻ BHYT) để được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Kể từ lần khám chữa bệnh mà có giấy Chứng nhận này thì mức hưởng của bạn là 100% khi đi đúng tuyến trong năm đó.
Thứ hai, quy định thanh toán số tiền đồng chi trả BHYT
Căn cứ vào Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;”
Như vậy, theo quy định này thì số tiền đồng chi trả để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hiểu là số tiền còn lại trong phạm vi BHYT mà người bệnh phải chi trả khi đã được hưởng quyền lợi BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và được cộng dồn trong một năm tài chính. Do thẻ BHYT của bạn đang được hưởng với mức thanh toán là 100% chi phí ghép thận cho nên bạn sẽ không có số tiền đồng chi trả trong phạm vi BHYT. 88 triệu đó là số tiền ngoài phạm vi BHYT, nên bạn sẽ không được thanh toán lại.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Thời gian tính thời điểm 5 năm liên tục của thẻ BHYT có được gián đoạn không?
