Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến là bao nhiêu?
Tôi đang đăng kí KCB ban đầu ở bệnh viện đa khoa Sóc Sơn nhưng tôi muốn xin bác sĩ chuyển lên bệnh viện Bạch Mai thì có được hưởng BHYT đúng tuyến hay không? Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến là bao nhiêu nếu tôi không xin được giấy chuyển tuyến? Tôi có được BHYT chi trả tiền thuốc và giường bệnh không hay chỉ có tiền khám và chữa bệnh thôi?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến là bao nhiêu?
Căn cứ Khoản 1 Điều 5 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định như sau:
”Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, trường hợp chuyển tuyến do không đáp ứng đủ chuyên môn kỹ thuật mới được xác định là trường hợp đúng tuyến. Trong trường hợp của bạn, bạn xin bác sĩ chuyển từ Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn lên Bệnh viện Bạch Mai được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến. Mức hưởng trái tuyến sẽ bằng 40% mức hưởng BHYT đúng tuyến.
Thứ hai, ngoài chi phí KCB ra thì BHYT có chi trả tiền thuốc và giường bệnh không?
Căn cứ theo quy định tại điều 21Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Như vậy, theo quy định này BHYT có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh. Do đó, nếu bạn sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì bạn sẽ được BHYT y tế chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến. Ngoài ra, nếu bạn điều trị nội trú thì bạn cũng được BHYT chi trả tiền giường bệnh nếu điều trị tại các khoa quy định trong phụ lục II về giá dịch vụ giường bệnh do BHYT chi trả ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
