Quy định về thanh toán lại chi phí KCB tại bệnh viện tư nhân
Hôm trước em vừa vào 1 bệnh viện ở huyện đang ở để khám nhưng không biết đó là bệnh viện tư nhân không chấp nhận thẻ BHYT. Trường hợp này khi ra viện có hóa đơn 15 triệu đồng nhưng bệnh viện chỉ thanh toán cho em mấy trăm nghìn đồng thôi thì có đúng không? Và cũng không được trừ trực tiếp tại bệnh viện mà bệnh viện hướng dẫn về liên hệ với cơ quan BHXH để giải quyết có đúng không?
- Quy định về thanh toán trực tiếp chi phí KCB tại bệnh viện tư nhân
- Có thể thay đổi nơi KCB trên thẻ BHYT sang bệnh viện tư nhân khác?
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, quy định về thanh toán lại chi phí KCB tại bệnh viện tư nhân
Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”
Căn cứ theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”
Như vậy, bạn của bạn khám ở bệnh viện tư nhân tuyến huyện sẽ không được hưởng BHYT. Bạn thuộc trường hợp được BHYT thanh toán lại với mức hưởng như sau:
- 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: tương đương với 223.500 đồng
- 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám chữa bệnh nội trú: tương đương với 745.000 đồng
Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn, bạn sẽ không được thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh là 15 triệu. Mức thanh toán trực tiếp khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân tùy vào bạn khám ở bệnh viện tuyến huyejn thì bạn sẽ được thanh toán trực tiếp với mức thanh toán theo quy định trên
Thứ hai, phải liên hệ với cơ quan BHXH để được thanh toán lại đúng không?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:
a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.”
Theo đó, bạn sẽ nộp hồ sơ thanh toán lại cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi bạn cư trú để thực hiện thanh toán lại chi phí KCB cho bạn trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
BHYT có thanh toán chi phí khi đi KCB ở bệnh viện tư nhân không?
Có được thanh toán lại khi đi KCB mà thẻ BHYT bị sai thông tin?
