KCB ở tuyến tỉnh có được hưởng BHYT không và mức hưởng bao nhiêu?

Mục lục

KCB ở tuyến tỉnh có được hưởng BHYT không và mức hưởng bao nhiêu?

Mẹ em đăng kí BHYT tại bệnh viện ở huyện nhưng muốn đến Bệnh viện nhân dân 115 đi khám chữa bệnh thì em muốn hỏi KCB ở tuyến tỉnh có được hưởng BHYT không và mức hưởng bao nhiêu? Mẹ em đang hưởng hưu trí ạ. Mẹ em muốn phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối và dây chằng thì có được BHYT chi trả không?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, KCB ở tuyến tỉnh có được hưởng BHYT không và mức hưởng bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 về mức hưởng BHYT thì:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Theo đó, mẹ bạn có nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện không cho bạn giấy chuyển tuyến, mẹ bạn muốn lên Bệnh viện 115 khám chữa bệnh – bệnh viện tuyến tỉnh nên mẹ bạn sẽ được xác định thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh và mức hưởng trái tuyến tỉnh là 60% chi phí nếu điều trị nội trú, còn trường hợp điều trị ngoại trú sẽ không được BHYT chi trả.

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì:

“2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng”

Căn cứ vào điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;”.

Như vậy, mẹ bạn có thẻ bảo hiểm y tế theo đối tượng hưu trí thì mẹ bạn sẽ được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Như đã nói ở trên, trường hợp của mẹ bạn là khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh nên mẹ bạn chỉ được hưởng 60% mức quyền lợi theo đối tượng mà bạn tham gia BHYT, tức bạn sẽ được hưởng 57% chi phí khám chữa bệnh nếu điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Nếu điều trị ngoại trú thì sẽ không được bảo hiểm thanh toán.

Thứ hai, thay toàn bộ khớp gối và dây chằng có được cơ quan BHYT chi trả

Căn cứ vào Phụ lục III Thông tư 13/2019/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định về giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho hạng bệnh viện:

556

546

03C2.1.96

Phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối

5.080.000

Chưa bao gồm khớp nhân tạo.

552

542

03C2.1.105

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng

4.200.000

Chưa bao gồm nẹp vít, ốc, dao cắt sụn và lưỡi bào, bộ dây bơm nước, đầu đốt, tay dao điện, gân sinh học, gân đồng loại.

Như vậy, khi mẹ bạn đi phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán 5.080.000 đồng chưa bao gồm khớp gối nhân tạo. Và nếu mẹ bạn đi phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán 4.200.000 đồng chưa bao gồm nẹp vít, ốc, dao cắt sụn và lưỡi bào, bộ dây bơm nước, đầu đốt, tay dao điện, gân sinh học, gân đồng loại.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Khám nội soi dạ dày được bảo hiểm y tế chi trả như thế nào?

Danh mục khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Xem thêm: