Quyền lợi BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi đi khám trái tuyến

Mục lục

Quyền lợi BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi đi khám trái tuyến

Cho tôi hỏi vấn đề quyền lợi BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi đi khám trái tuyến. Cháu nhà tôi năm nay được 2 tuổi rưỡi, trên thẻ BHYT của cháu ghi là nơi KCB ban đầu tại trạm y tế của xã. Bây giờ tôi muốn đưa cháu đi khám tại bệnh viện đa khoa cấp tỉnh thì có được gọi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến không ạ? Và mức hưởng BHYT của con tôi trong trường hợp này là bao nhiêu ạ? Tổng đài tư vấn giúp tôi với ạ.

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, xác định trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định như sau :

” Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2.Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3.Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4.Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

Như vậy, chỉ trong những trường hợp được quy định bên trên mới được coi là đi khám,chữa bệnh đúng tuyến. Do đó, cháu của bạn có nơi đăng ký khám,chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã nhưng bạn đưa cháu đi khám,chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến thì được coi là trái tuyến.

Thứ hai, quyền lợi BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám trái tuyến

Căn cứ tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

” Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này :

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; ”

Như vậy, dẫn chiếu đến trường hợp của bạn có con nhỏ mới được 2 tuổi rưỡi.Thẻ BHYT của cháu đăng ký khám chữa bệnh tại trạm y tế của xã. Nếu bạn đưa cháu đi khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa cấp tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến sẽ có mức hưởng là 60% chi phí điều trị nội trú. còn trường hợp điều trị ngoại trú thì sẽ không được BHYT chi trả.

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn; giải đáp trực tiếp.

Mức chi trả của bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến?

Trẻ dưới 6 tuổi bị mất thẻ BHYT có được trả chi phí khám chữa bệnh?

Xem thêm: