Mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Mục lục

Mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Con tôi 4 tuổi nhưng cháu bị bệnh về da nên đưa vào bệnh viện điều trị, đáng lẽ con tôi được hưởng 100% nhưng khi điều trị bên bệnh viện bảo thuốc Ustekinumab dùng để tiêm thì chỉ được thanh toán 50% thôi thì có đúng không? Tôi rất thắc mắc vì điều này vì tôi đưa con đi chữa đúng tuyến thì phải được hưởng 100% chứ. Tôi muốn tự đi con đi đến Bệnh viện da liễu Trung ương để chữa bệnh cho đảm bảo thì tôi muốn hỏi mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu % tiền thuốc cho người bệnh

Căn cứ danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định loại thuốc trong phạm vi chi trả BHYT như sau:

637

Ustekinumab

Tiêm

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50%

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:

“a) Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.“

Như vậy, trong trường hợp của bạn, con bạn mới 4 tuổi nên con bạn sẽ không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật. Vì vậy con bạn đang dùng thuốc Ustekinumab dùng để tiêm thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100%. Vậy, bệnh viện trả lời như thế là sai với quy định của pháp luật. Bạn có thế khiếu nại lên Giám đốc của Bệnh viện để được giải quyết trường hợp này.

Thứ hai, mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Căn cứ theo quy định tại điểm e, Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

“3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;”

Căn cứ theo điểm a khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

Bên cạnh đó, căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, trong trường của bạn, bạn tự đưa con đến Bệnh viện da liễu Trung ương để khám chữa bệnh nên sẽ được xác định là đi khám trái tuyến. Và Bệnh viện da liễu Trung Ương là bệnh viện tuyến trung ương, do đó mức hưởng của con bạn khi đi khám sẽ bằng 40% chi phí điều trị nội trú, nếu bạn điều trị ngoại trú thì bạn sẽ không được hưởng BHYT và bạn sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp

Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Trẻ dưới 6 tuổi bị mất thẻ BHYT có được trả chi phí khám chữa bệnh?

Xem thêm: