Người thuộc hộ cận nghèo đi KCB tuyến trung ương có được hưởng BHYT?

Mục lục

Người thuộc hộ cận nghèo đi KCB tuyến trung ương có được hưởng BHYT?

Gia đình em có thẻ BHYT hộ cận nghèo và đăng ký ở bệnh viện đa khoa huyện, hiện nay mẹ em bị bệnh nặng thì gia đình đưa đến Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương thì mẹ em được hưởng chế độ BHYT như thế nào ạ? Trường hợp mẹ em phải phẫu thuật áp xe não thì được BHYT thanh toán bao nhiêu tiền ạ?

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn về người thuộc hộ cận nghèo đi KCB tuyến trung ương có được hưởng BHYT đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, người thuộc hộ cận nghèo đi KCB tuyến trung ương có được hưởng BHYT?

Căn cứ vào Điểm d Khoản 1 và Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;…

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, theo quy định trên người thuộc hộ cận nghèo khi đi KCB đúng tuyến sẽ được hưởng BHYT là 95% chi phí KCB. Dẫn chiếu đến trường hợp gia đình bạn có thẻ BHYT hộ cận nghèo, gia đình bạn đưa mẹ đến bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương – đây là bệnh viện tuyến trung ương. Do đó, mẹ bạn được xem là đi KCB trái tuyến trung ương, nếu mẹ bạn điều trị nội trú sẽ được hưởng 40% chi phí, tức là được BHYT chi trả 38% chi phí. Nếu mẹ bạn chỉ đi khám bệnh hoặc điều trị ngoại trú thì sẽ không được hưởng BHYT.

Thứ hai, phẫu thuật áp xe não được BHYT thanh toán bao nhiêu tiền?

Căn cứ vào Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Đồng thời, theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT quy định về giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm như sau:

381

372

Phẫu thuật áp xe não

6.843.000

Chưa bao gồm bộ dẫn lưu kín, miếng vá khuyết sọ.

Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì khi mẹ bạn phẫu thuật áp xe não sẽ được BHYT thanh toán là 6.843.000 đồng (chưa bao gồm bộ dẫn lưu kín, miếng vá khuyết sọ).

Trên đây là bài viết về người thuộc hộ cận nghèo đi KCB tuyến trung ương có được hưởng BHYT?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về người thuộc hộ cận nghèo đi KCB tuyến trung ương, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn; giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: