Nội dung câu hỏi:
Xin chào Tổng đài Tư vấn, em có thắc mắc muốn được tư vấn và giải đáp về vấn đề khâu vết thương được BHYT thanh toán chi phí là bao nhiêu? Em là sinh viên năm nhất đại học trên thẻ có ghi nơi khám chữa bệnh ở bệnh viện Giao thông vận tải thì em đi khám chữa bệnh ở bệnh viện Việt Đức có được không ạ? Em phải khâu vết thương thì được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí là bao nhiêu ạ? Xin cảm ơn Tổng đài rất nhiều!
- Thay băng vết mổ đẻ có được BHYT chi trả không?
- Sẽ điều chỉnh giá dịch vụ khám bệnh bắt đầu từ ngày 20/8/2019
Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn liên quan đến vấn đề khâu vết thương đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Mức hưởng bảo hiểm y tế của sinh viên khi đi khám chữa bệnh.
Như thông tin bạn cung cấp, bạn là sinh viên năm nhất đại học nên bạn thuộc đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng theo Khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014. Theo đó, mức hưởng BHYT của đối tượng này sẽ được căn cứ theo điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, mức hưởng BHYT của đối tượng sinh viên là 80% chi phí nằm trong danh mục bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Đến KCB tại BV Việt Đức khác bệnh viện đăng ký ban đầu có được hưởng BHYT đúng tuyến?
Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
TH1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
TH2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
TH3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
TH4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định
TH5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
TH6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….
Như vậy, bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuộc BV Giao thông vận tải (tuyến trung ương), nhưng lại đến Bệnh viện Việt Đức (tuyến trung ương) để khâu vết thương. Nếu không thuộc một trong 6 trường hợp nêu trên thì sẽ được xác định là đi khám chữa bệnh trái tuyến. Mức hưởng BHYT theo đó mà sẽ thấp hơn khi đi đúng tuyến.
Sinh viên đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương có được hưởng BHYT không?
Căn cứ theo điểm a khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.“
Theo quy định trên, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú. Riêng đối với sinh viên, do mức hưởng quyền lợi cao nhất của đối tượng này là 80% nên khi điều trị nội trú trái tuyến trung ương thì sinh viên chỉ được hưởng mức quyền lợi bảo hiểm y tế là 80%*40%=32%.
Khâu vết thương được BHYT thanh toán chi phí là bao nhiêu?
Căn cứ theo khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;”
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Phụ lục III Thông tư 13/2019/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 39/2018/TT-BYT như sau:
| 223 | 216 | 04C3.1.151 | Khâu vết thương phần mềm tổn thương nông chiều dài < l0 cm | 178.000 |
| 224 | 217 | 04C3.1.152 | Khâu vết thương phần mềm tổn thương nông chiều dài ≥ l0 cm | 237.000 |
| 225 | 218 | 04C3.1.153 | Khâu vết thương phần mềm tổn thương sâu chiều dài < l0 cm | 257.000 |
| 226 | 219 | 04C3.1.154 | Khâu vết thương phần mềm tổn thương sâu chiều dài ≥ l0 cm | 305.000 |
Như vậy, theo quy định trên, khâu vết thương thuộc danh mục khám chữa bệnh được BHYT chi trả.
Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn, do bạn không nêu cụ thể về vết thương cần khâu dài bao nhiêu nên chúng tôi xin tư vấn như sau:
+ Khâu vết thương phần mềm tổn thương nông chiều dài < l0 cm: 178.000
+ Khâu vết thương phần mềm tổn thương nông chiều dài ≥ l0 cm: 237.000
+ Khâu vết thương phần mềm tổn thương sâu chiều dài < l0 cm: 257.000
+ Khâu vết thương phần mềm tổn thương sâu chiều dài ≥ l0 cm: 305.000
Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của chúng tôi về vấn đề: Khâu vết thương được BHYT thanh toán chi phí là bao nhiêu?
Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc liên quan đến việc khâu vết thương bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
- Thay băng vết thương có nằm trong danh mục được BHYT thanh toán không?
- Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả
