Bị tai nạn giao thông có được bảo hiểm y tế chi trả?

Bị tai nạn giao thông có được bảo hiểm y tế chi trả?

Tôi bị tai nạn giao thông ngày 3/3/2016 phải vào viện cấp cứu. Tôi là người lao động đang có thẻ bảo hiểm y tế. Trong trường hợp này tôi có được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh không?



Tai nạn giao thôngTư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn  đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấnVới trường hợp của bạn; chúng tôi xin trả lời cho bác như sau:

Căn cứ khoản 2 Điều 20 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn bảo hiểm y tế:

2. Đối với người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông:

a) Các trường hợp vào viện điều trị trước ngày 01/01/2015 nhưng ra viện kể từ ngày 01/01/2015 và trường hợp bị tai nạn giao thông vào viện điều trị kể từ ngày 01/01/2015 được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng theo chế độ quy định;

b) Trường hợp bị tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, đã được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ quy định và ra viện trước ngày 01/01/2015 thì không phải hoàn trả các khoản chi này cho quỹ BHYT“.

Như vậy, theo quy định trên thì trường hợp bị tai nạn giao thông vào viện điều trị kể từ ngày 01/01/2015 được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng theo chế độ quy định.

Đối với trường hợp bị tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, đã được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo chế độ quy định và ra viện trước ngày 01/01/2015 thì không phải hoàn trả các khoản chi này cho quỹ bảo hiểm y tế.  

Do đó, với quy định trên thì bạn bị tai nạn giao thông ngày 3/3/2016 thì sẽ vẫn được bảo hiểm y tế chi trả. Và mức quyền lợi cao nhất của bạn được quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi đúng tuyến như sau: “đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác“.

Bên cạnh đó, căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định“.

Như vậy, đối với trường hợp cấp cứu tại bất kỳ một cơ sở khám, chữa bệnh nào cũng được xác định là đúng tuyến và trường hợp này mức quyền lợi cao nhất lợi cao nhất của bạn là 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với những thuốc và dịch vụ nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.

Tai nạn giao thông

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Và để biết cụ thể hơn danh mục được bảo hiểm y tế chi trả, bạn vui lòng tham khảo thêm tại bài: Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Tuy nhiên, nếu bạn đi cấp cứu ở cơ sở y tế không ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức quyền lợi trong trường hợp này sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo hình thức thanh toán trực tiếp. Mức chi trả được xác định theo Khoản 3 Điều 16 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

“3. Mức thanh toán BHYT:

a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;

b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư này.”

Như vậy, nếu thuộc trường hợp này, bạn vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh; tuy nhiên mức hưởng tối đa sẽ được giới hạn theo phụ lục 4 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

– Điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 60.000 đồng.

– Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 500.000 đồng.

– Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương: 1.200.000 đồng.

– Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương: 3.600.000 đồng.

Ngoài ra, bạn có thể vui lòng thêm tại bài viết: Có được thanh toán khi chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT?

Mọi thắc mắc về BHYT, xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Recent Posts

CÓ THỂ BẠN CHƯA XEM

Tổng đài tư vấn 19006172 trực thuộc công ty luật TNHH Tuệ Minh

Lưu ý: Để buổi làm việc được hiệu quả, quý khách vui lòng gọi điện trước để chúng tôi tư vấn về hồ sơ, tài liệu cần chuẩn bị và thu xếp lịch hẹn.

+ Gửi câu hỏi