Các trường hợp đi KCB được xác định đúng tuyến bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về những trường hợp đi KCB được xác định là đúng tuyến bao gồm:

1. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện…

3. Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, nếu bạn thuộc các trường hợp nêu trên thì sẽ được coi là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT

Thứ hai, đi KCB ở bệnh viện tư có được hưởng BHYT như bệnh viện công không?

Căn cứ theo quy định tại điều 24 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.”

Căn cứ theo quy định tại điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Theo đó, pháp luật không phân biệt quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện công hay bệnh viện tư nhân. Khi bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT thì bạn sẽ được thanh toán 80% chi phí KCB.

Ngoài ra, căn cứ theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Như vậy, trường hợp bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân không có hợp đồng thì bạn sẽ được BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá mức thanh toán trực tiếp theo quy định trên.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Khám chữa bệnh khi đi công tác được hưởng BHYT theo mức đúng tuyến

Xin giấy chuyển viện thì được hưởng theo mức đúng tuyến BHYT không?