Cách điền mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế

Tôi mua BHYT theo hình thức hộ gia đình. Tuy nhiên, do không biết nên không biết tờ khai tham gia bảo hiểm y tế như thế nào trong Mẫu TK01. Mong Tổng đài tư vấn hướng dẫn điền tờ khai TK01 để chúng tôi biết.



Tờ khai tham gia bảo hiểm y tếTư vấn bảo hiểm xã hội:

Trường hợp của bạn Tổng đài tư vấn xin trả lời bạn như sau:

Mẫu TK01-TS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi:……………………………………………………………………………………………..

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………………………………………

[02]. Số định danh:  ……………………………………………………………………………………………..

[03]. Ngày, tháng, năm sinh:…………………………[04]. Giới tính:………………………………….

[05]. Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu : [05.1]. Xã (phường, thị trấn)…………………………………

[05.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)…………………………………………………….

[05.3]. Tỉnh (thành phố)…………………………………………………………………………………

[06]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):………………………………………………………………

[07]. Địa chỉ liên hệ:[07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:…………………………………………………

[07.2]. Xã (phường, thị trấn) …………………….. [07.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ……. [07.4]. Tỉnh (thành phố)…………………………………………

[08]. Mức đóng: ……………………. [09]. Phương thức đóng:……………………………….

[10]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:……………………………………

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:…………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

[12]. Hồ sơ kèm theo:…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

 

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
………, ngày….tháng……năm……

NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghirõ và tên)

Hướng dẫn lập tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình

a.Mục đích:để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu…và trong quá trình tham gia có yêu cầu thay đổi thông tin về nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và quyền lợi hưởng…

b.Trách nhiệm lập:người tham gia BHYT.

c.Thời gian lập:khi thay đổi thông tin tham gia BHYT.

d.Phương pháp lập:

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ và tên của người tham gia BHYT.

[02]. Số định danh: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[04]. Giới tính: ghi giới tính của người kê khai (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[05]. Nơi cấp Giấy khai sinh lần đầu: ghi r õ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

[06]. Số chứng minh thư: ghi số chứng minh thư.

[07]. Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường ph, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố.

[08]. Mức đóng: ghi cụ thmức đóng BHXH, BHYT.

[09]. Phương thức đóng: ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng.

[10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: Ghi nơi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (Danh sách đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho cho UBND xã, Đại lý thu) của người tham gia BHYT.

Tờ khai tham gia bảo hiểm y tếTư vấn bảo hiểm xã hội trực tuyến 24/7: 1900 6172

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung đề nghị hoặc điều chỉnh, thay đổi, các thông tin liên quan đến thân nhân, phương thức đóng, khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, quyền li của người tham gia…

[12]. Hsơ kèm theo: kê chi tiết, số lượng các loại hồ sơ gửi kèm

Lưu ý:Khi thay đổi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc thay đổi thông tin về nhân thân… thì chỉ cần ghi chỉ tiêu [01], [02], [03], [11] và [12]

đ. Phần xác nhận:sau khi hoàn tất việc kê khai; ký, xác nhận và ghi rõ họ tên

Mọi thắc mắc liên quan đến BHYT, xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Bài liên quan

CÓ THỂ BẠN CHƯA XEM

Tổng đài tư vấn 19006172 trực thuộc công ty luật TNHH Tuệ Minh

Lưu ý:Để buổi làm việc được hiệu quả, quý khách vui lòng gọi điện trước để chúng tôi tư vấn về hồ sơ, tài liệu cần chuẩn bị và thu xếp lịch hẹn.

+ Gửi câu hỏi