Có được hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến không?
Mình mua BHYT doanh nghiệp và có nơi khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 2011 đến nay. Nhưng giờ mình muốn sinh con ở Bệnh Viện Hùng Vương. Vậy mình có được hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến không? Thẻ BHYT của mình cũng ghi là đủ 5 năm liên tục từ năm 2019 rồi thì có được hưởng thêm % nào hay không? Và trường hợp của mình như thế thì có được hưởng chế độ sinh con từ bên bảo hiểm xã hội không ạ? Xin cảm ơn!
- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến
- Danh mục khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả
Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, có được hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến không?
Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“3.Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Bạn cho biết bạn mua BHYT doanh nghiệp và có nơi khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 2011 đến nay. Nhưng bạn lại muốn sinh con ở Bệnh Viện Hùng Vương là bệnh viện được Bộ y tế xếp hạng là tuyến tỉnh. Đối chiếu quy định nêu trên thì bạn chỉ được hưởng 48% các chi phí trong danh mục khi đến sinh con tại bệnh viện này.
Thứ hai, về vấn đề hưởng quyền lợi BHYT khi đã tham gia 5 năm liên tục
Căn cứ Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
… đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Như vậy, nếu bạn đã đóng BHYT được 5 năm liên tiếp thì có thể nâng mức quyền lợi của mình lên thành 100% nếu đáp ứng thêm các điều kiện sau:
– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;
– Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến;
– Có giấy miễn đồng chi trả do cơ quan BHXH cấp.
Tuy nhiên, trường hợp của bạn là đi trái tuyến nên sẽ không được hưởng quyền lợi của BHYT 5 năm liên tục.
Thứ ba, vấn đề hưởng chế độ thai sản khi sinh trái tuyến tỉnh
Căn cứ Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định:
“Điều 31. Điều kiện hưởng chế độ thai sản
1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:
b) Lao động nữ sinh con;
2. Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
3. Người lao động quy định tại điểm b khoản 1 Điều này đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con”.
Như vậy, bạn đáp ứng đủ các điều kiện nêu trên thì được hưởng chế độ thai sản khi sinh con chứ không phụ thuộc vào việc bạn có đi sinh đúng tuyến hay không.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến về bảo hiểm y tế 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
--> Những quyền lợi của lao động nữ khi sinh con
