Đã đủ 5 năm liên tục nhưng bệnh viện chỉ cho thanh toán 80%
Các anh chị cho em hỏi. BHYT đủ thời gian 5 năm liên tục là được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng không ạ. Vừa rồi em sinh tại bệnh viện đến lúc thanh toán viện phí thì em lại chịu 20% chi phí cho em hỏi như vậy có đúng không? Khi nào thì thẻ BHYT sẽ mất đi 5 năm liên tục? Khi đi gia hạn thẻ BHYT hộ gia đình có phải mang sổ hộ khẩu không?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, về vấn đề đã đủ 5 năm liên tục nhưng bệnh viện chỉ cho thanh toán 80%
Căn cứ theo quy định tại điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Như vậy, theo quy định này thì để được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh thì người tham gia BHYT phải đáp ứng hai điều kiện là đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Do đó, trường hợp của bạn chỉ mới đủ 5 năm liên tục thì không được hưởng mức hưởng BHYT 100%. Nếu muốn hưởng BHYT 100% thì trong năm bạn đã phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Thứ hai, khi nào thì bị mất thời điểm 5 năm liên tục trên thẻ BHYT?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế
5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.”
Như vậy, theo quy định trên thì thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
Do vậy, nếu trường hợp để thẻ BHYT hết hạn từ 03 tháng trở lên thì thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ bị tính lại từ đầu.
Thứ ba, gia hạn thẻ bảo hiểm y tế hộ gia đình có phải mang sổ hộ khẩu không
Căn cứ tại Mục III Hướng dẫn 2616/HD-BHXH về hồ sơ gia hạn thẻ như sau:
“– Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (mẫu 01C/BHYTTN).
– Bản sao sổ hộ khẩu (kèm theo bản chính để đối chiếu).
(Nếu là người tạm trú thì cung cấp bản sao sổ tạm trú kèm theo bản chính để đối chiếu, hoặc giấy xác nhận của cơ quan công an cấp tại thời điểm đăng ký).
– Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có dán ảnh (để đối chiếu).
– Trường hợp gia hạn thì bổ sung thêm bản sao thẻ BHYT..”
Bên cạnh đó, tại điều 24 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định:
“1.1. Người tham gia: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
1.2. Đại lý thu/Cơ quan BHXH (đối với trường hợp người tham gia đăng ký trực tiếp tại cơ quan BHXH): Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu D05-TS).”
Như vậy, để gia hạn thẻ BHYT bạn cần chuẩn bị tờ khai theo mẫu TK1-TS; bản sao sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú; chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh; thẻ BHYT cũ còn giá trị.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
->Thời điểm có giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế khi gia hạn
