Đề nghị thanh toán lại chi phí KCB BHYT cần thực hiện những gì?

Đề nghị thanh toán lại chi phí KCB BHYT cần thực hiện những gì?

Hôm trước tôi đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân, họ nói tôi không dùng được thẻ BHYT vì ở đó không áp dụng thẻ BHYT nên bắt tôi chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Trường hợp này tôi có được thanh toán lại chi phí tôi đã trả không? Mức thanh toán là bao nhiêu khi tôi vào bệnh viện tuyến huyện và tôi phải làm hồ sơ gì để thanh toán lại chi phí KCB BHYT, gửi đến đâu đề được giải quyết?

---

• Khám chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT?
• Dùng thẻ BHYT khi khám tại bệnh viện tư nhân được không?

---

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, có được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh khi đi KCB ở bệnh viện không có hợp đồng KCB BHYT?

Căn cứ theo quy định tại điều 31 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;”

Như vậy, trường hợp bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh.

Thứ hai, mức thanh toán lại chi phí khám bệnh bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về mức thanh toán trực tiếp:

“1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Theo đó, trường hợp của bạn đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân tuyến huyện không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì bạn sẽ được thanh toán tối đa không quá 0.15 lần mức lương cơ sở – tương đương 223.500 đồng khi ngoại trú và không quá 745.000 đồng khi điều trị nội trú. 

Thứ ba, thủ tục đề nghị thanh toán lại chi phí KCB BHYT cần thực hiện những gì?

Căn cứ theo quy định tại điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Như vậy, bạn cần chuẩn bị các giấy tờ nêu trên trong hồ sơ đề nghị thanh toán lại. Bạn có thể trực tiếp đi hoặc nhờ người thân đi nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận huyện nơi cư trú. Trong vòng 40 ngày làm việc hồ sơ của bạn sẽ được giải quyết.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

->Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả