Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh

Xin chào các anh chị tổng đài tư vấn, tôi muốn hỏi về: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh. Tôi đóng bảo hiểm y tế đã được 5 năm, thẻ bảo hiểm y tế của tôi đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến huyện. Giờ tôi mắc bệnh muốn đi khám tuyến tỉnh mà không làm giấy chuyển tuyến thì có được chi trả 100% chi phí không ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh, chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ theo điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Theo quy định pháp luật bảo hiểm y tế hiện hành thì khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh bạn được thanh toán theo mức hưởng là 60% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.

Như vậy theo thông tin bạn cung cấp thì nơi khám chữa bệnh ban đầu của bạn là bệnh viện tuyến huyện nhưng bạn lại đi khám ở bệnh viện tuyến tỉnh. Trong trường hợp này, bạn vẫn được hưởng bảo hiểm y tế 60% chi phí điều trị nội trú tương ứng với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế của bạn. Còn nếu bạn khám chữa bệnh ngoại trú thì bạn phải tự chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Bắt đầu từ ngày 01/01/2021 bạn sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh.

Bên cạnh đó bạn còn cung cấp thông tin bạn đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, trường hợp thẻ bảo hiểm y tế của bạn không ghi dòng “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày…./…./…….”, thì bạn cần lập hồ sơ để đổi lại thẻ BHYT có dòng thời điểm đủ 05 năm liên tục nộp tại cơ quan BHXH nơi đang tham gia BHYT.

Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế được quy định tại Phiếu giao nhận hồ sơ 610/……./THE như sau:

– Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) ban hành kèm theo Quyết định 505/QĐ-BHXH năm 2020.

– Thẻ BHYT cũ còn giá trị;

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Bên cạnh đó, căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở”.

Như vậy, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi bạn đáp ứng hai điều kiện cụ thể như sau:

– Thời gian đóng bảo hiểm là 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện tại là 1.490.000 đồng, cụ thể là 8.940.000 đồng);

– Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Quyền lợi bảo hiểm y tế cho đối tượng đã tham gia từ 5 năm trở lên?

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?

Trên đây là quy định của pháp luật về: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh. Mọi thắc mắc liên quan bảo hiểm y tế, xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: