Đi KCB trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT là bao nhiêu?

Mục lục

Đi KCB trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT là bao nhiêu?

Em có thẻ BHYT sắp tới đến ngày 25/09 sẽ hết hạn nhưng từ hôm nay em đã phải nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện rồi. Vậy thì nếu hết hạn mà em vẫn phải điều trị nội trú thì giải quyết như thế nào? Em nhập viện nhưng đi trái tuyến tỉnh mức hưởng BHYT là 60% hay 48% mới là đúng quy định vì em đang tham gia BHYT theo đối tượng gia đình.

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, đang điều trị nội trú mà thẻ BHYT hết hạn thì giải quyết thế nào?

Căn cứ quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

9. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Như vậy, theo quy định này đối chiếu với trường hợp của bạn đang điều trị nội trú mà thẻ BHYT hết hạn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng.

Sau đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho bạn và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để bạn tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho bạn trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thứ hai, đi KCB trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT là bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại điểm đ khoản 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014 quy định như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Theo đó, bạn tham gia BHYT theo đối tượng hộ gia đình nên nếu đi KCB đúng tuyến thì sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT.

Căn cứ vào Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế:

3.Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Như vậy, bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng hộ gia đình nếu bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh thì mức hưởng của bạn khi đi KCB là 100% tính trên mức hưởng BHYT của bạn khi điều trị nội trú, nếu khám không điều trị nội trú sẽ không được hưởng.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: