KCB trái tuyến hưởng quyền lợi 5 năm liên tục được hay không?

Mục lục

KCB trái tuyến hưởng quyền lợi 5 năm liên tục được hay không?

Xin chào tổng đài tư vấn, tôi có vấn đề muốn hỏi như sau: Tôi được biết, người có thẻ bảo hiểm y tế đã tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Xin hỏi, nếu khám chữa bệnh trái tuyến thì có được quyền lợi đó không? Tôi hưởng bảo hiểm y tế theo mức 80% thì khi khám chữa bệnh trái tuyến mà phải điều trị nội trú thì mức hưởng của tôi là bao nhiêu ạ? Tôi xin cám ơn!

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, KCB trái tuyến hưởng quyền lợi 5 năm liên tục được hay không?

Căn cứ theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

”Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Do đó, để hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên thì cần đáp ứng các điều kiện sau:

+ Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;

+ Có số tiền cùng chi trả chi phí chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

+ Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, nếu thẻ bảo hiểm y tế của bạn thể hiện thời điểm bạn tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, có chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở thì khi đi khám chữa bệnh trái tuyến, chi phí này không được tính để bạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi đã tham gia bảo hiểm 5 năm liên tục.

Thứ hai, đi khám chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

”Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Theo đó, bạn thuộc đối tượng được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, do bạn không cung cấp rõ thông tin bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến nào nên mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn được xác định như sau:

+) Khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh là 60% của 80% chi phí khám chữa bệnh khi điều trị nội trú, tương đương 48%.

+) Khám chữa bệnh trái tuyến trung ương là 40% của 80% chi phí khám chữa bệnh khi điều trị nội trú, tương đương 32%.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Đi trái tuyến có được hưởng quyền lợi của thẻ 5 năm liên tục?

Quy định về thời gian tham gia 5 năm liên tục bảo hiểm y tế

Xem thêm: