Đi trái tuyến có được hưởng quyền lợi của thẻ 5 năm liên tục?

Đi trái tuyến có được hưởng quyền lợi của thẻ 5 năm liên tục?

Xin chào luật sư, tôi muốn hỏi về: Đi trái tuyến có được hưởng quyền lợi của thẻ 5 năm liên tục. Tôi là người lao động, thẻ bảo hiểm y tế của tôi đã được tính 5 năm liên tục từ 1/1/2019. Bây giờ tôi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh, có chi phí đồng chi trả là 10 triệu thì có được hưởng quyền lợi của thẻ 5 năm liên tục hay không? 

---

• Thời gian tham gia BHYT năm năm liên tục được hiểu như thế nào?
• Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?
• Tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh?

---

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn: Đi trái tuyến có được hưởng quyền lợi của thẻ 5 năm liên tục, chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng người lao động nên khi khám, chữa bệnh đúng tuyến bạn sẽ được hưởng 80% chi phí điều trị (điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014)

Căn cứ theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:

” 1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Do đó, để hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên thì cần đáp ứng các điều kiện sau:

+ Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;

+ Có số tiền cùng chi trả chi phí chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

+ Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, trong trường hợp thẻ của bạn thể hiện thời điểm bạn tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục từ 1/1/2019, có chi phí đồng chi trả là 10 triệu (lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở là 8.940.000 đồng) khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh thì khi đó chi phí này không được tính để bạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi đã tham gia bảo hiểm 5 năm liên tục.

Trường hợp này khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh thì căn cứ tại điểm b khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:

” 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Do đó mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh là 60% của 80% chi phí khám chữa bệnh khi điều trị nội trú, tương đương 48%.

Trên đây là bài viết về vấn đề đi trái tuyến có được hưởng quyền lợi của thẻ 5 năm liên tục? Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết: 

Tham gia BHYT 5 năm liên tục đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh

Hoàn lại chi phí BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở