Tư vấn về xác định trường hợp cấp cứu và mức hưởng
Tôi muốn tư vấn về xác định trường hợp cấp cứu và mức hưởng. Vợ tôi có thai 37 tuần; đang trên đường đi thì bị nôn ra máu. Tôi đưa vợ tôi vào bệnh viện sản nhi cấp cứu thì người trực bàn giấy đòi giấy chuyển tuyến.
Tôi nói là cấp cứu thì lấy đâu ra giấy chuyển tuyến lúc này. Chị trực bàn giấy bệnh viện sản nhi nói; có cấp cứu hay không thì khám mới biết. Sau khi khám theo thủ tục xong thì vợ tôi được nhập viện và sau 7 ngày thì vợ tôi sinh cháu. Như vậy vợ tôi có được hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu hay hưởng theo mức trái tuyến?
- Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?
- Chi trả BHYT trong trường hợp cấp cứu như thế nào?
- Sử dụng bảo hiểm y tế trong trường hợp đi cấp cứu
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi tư vấn về xác định trường hợp cấp cứu và mức hưởng của bạn; chúng tôi xin được trả lời bạn như sau:
Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh; chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá; xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ; bệnh án.”
Bên cạnh đó; căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:
“6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”
Như vậy theo quy định trên thì được xác định trường hợp cấp cứu khi có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu sẽ được xác định như trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.
Theo thông tin bạn cung cấp; Vợ bạn có thai 37 tuần; trên đường đi thì bị nôn ra máu; bạn đưa vợ vào cấp cứu tại bệnh viện sản nhi. Sau khi cấp cứu thì vợ bạn được nhập viện và sau 7 ngày vợ bạn sinh.
Theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì có 2 trường hợp xảy ra như sau:
– Trường hợp thứ nhất: Bạn được bác sĩ xác nhận là tình trạng cấp cứu:
Khi được bác sĩ bệnh viện sản nhi xác định vợ bạn thuộc trường hợp cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án thì vợ bạn sẽ được hưởng quyền lợi cao nhất của bảo hiểm y tế theo đối tượng mà vợ bạn đang tham gia
– Trường hợp thứ hai: Bác sĩ không xác nhận là trường hợp cấp cứu:
Khi không được xác nhận là trường hợp cấp cứu thì vợ bạn sẽ hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến. Mức hưởng cụ thể được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Do bạn không cung cấp cụ thể vợ bạn có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở đâu và tên bệnh viện cụ thể vợ bạn vào cấp cứu; cho nên vợ bạn sẽ được thanh toán theo mức hưởng là 40% chi phí tại bệnh viện tuyến trung ương; 60% tại bệnh viện tuyến tỉnh. Bắt đầu từ ngày 01/01/2021 mới được hưởng 100% chi phí khi điều trị nội trú.
Trên đây là bài viết tư vấn về xác định trường hợp cấp cứu và mức hưởng. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Mức hưởng đối với phần chi phí điều trị sau cấp cứu
Cấp cứu ở bệnh viện trung ương có được BHYT chi trả không
Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về xác định trường hợp cấp cứu và mức hưởng; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
