Quy định về mức hưởng BHYT tự nguyện theo đối tượng hộ gia đình
Cho tôi hỏi vợ tôi có thẻ BHYT tại trạm y tế xã sắp tới vợ tôi sinh con thì có thể sinh con ở bệnh viện huyện không và mức hưởng là bao nhiêu? Vợ tôi tham gia BHYT theo đối tượng tự nguyện mua hộ gia đình. Khi đi sinh con mà vợ em quên mang thẻ BHYT thì có được thanh toán chi phí không ạ?
- Mức hưởng BHYT tự nguyện khi đi sinh con đi đúng tuyến
- Sinh con trái tuyến được hưởng quyền lợi BHYT như thế nào?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, quy định về mức hưởng BHYT tự nguyện theo đối tượng hộ gia đình
Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu…“
Theo đó, bạn đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, khi bạn KCB tại phòng khám đa khoa tuyến huyện trong cùng địa bạn tỉnh thì được xác định là đi KCB đúng tuyến và được hưởng mức BHYT theo đối tượng mà bạn đang tham gia.
Bên cạnh đó, căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sử đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, vợ bạn có thể sinh con tại bệnh viện huyện và được bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.
Thứ hai, đi sinh con quên mang thẻ BHYT có được thanh toán chi phí không?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.”
Như vậy, nếu vợ bạn đi sinh con mà quên mang thẻ BHYT thì vợ bạn thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng thủ tục. Khi đó, bạn sẽ phải thanh toán trực tiếp chi phí sinh con và sau đó sẽ được thanh toán lại chi phí tương đương với mức hưởng của vợ bạn khi thực hiện theo đúng thủ tục đề nghị thanh toán lại theo quy định của pháp luật.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
