Đối tượng K2 đi KCB ngoại trú thì có được BHYT chi trả 100% chi phí KCB
Tôi muốn hỏi đối tượng K2 đi KCB ngoại trú thì có được BHYT chi trả 100% chi phí KCB không? Vì thẻ bảo hiểm y tế của tôi có ghi mã K2, bên cơ quan BHXH bảo tôi được hưởng 100%, nhưng tôi tự đi khám và lấy thuốc tại bệnh viện đa khoa Vạn Hạnh thì họ bảo không được hưởng BHYT vì đây không phải nơi khám chữa bệnh ban đầu của tôi, như vậy có đúng không? Giờ tôi muốn thay đổi nơi KCB ban đầu sang bệnh viện đa khoa Vạn Hạnh để tiện đi khám chữa bệnh thì phải làm thủ tục thế nào?
- Thẻ BHYT K2 được chi trả như thế nào theo quy định?
- Quyền lợi của đối tượng K2 khi đi khám bệnh trái tuyến tỉnh
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, đối tượng K2 đi KCB ngoại trú thì có được BHYT chi trả 100% chi phí KCB?
Căn cứ theo quy định tại điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:
“Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).”
Như vậy, khi đi khám chữa bệnh tại nơi đăng kí KCB ban đầu, đối tượng có thẻ BHYT mang ký hiệu mã K2 sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Khi đi KCB trái tuyến nhưng điều trị nội trú đối với tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì được thanh toán 100% chi phí KCB mà không cần giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh. Trường hợp của bạn, bạn tự đi khám chữa bệnh ngoại trú ở Bệnh viện đa khoa Vạn Hạnh (thuộc tuyến Tỉnh) nên bạn sẽ không được hưởng BHYT.
Thứ hai, hồ sơ thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu
Căn cứ theo quy định tại khoản 4 điều 27 Quyết định 595/QĐ-BHXH như sau:
“4. Cấp lại, đổi thẻ BHYT
4.1. Thành phần hồ sơ
a) Người tham gia
– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
– Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.
b) Đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).”
Bên cạnh đó, căn cứ quy định tại Phiếu giao nhận hồ sơ 610/…THE:
“Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ; bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống; đổi thời điểm hưởng đủ 05 năm liên tục; cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin.
1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).
2. Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp; Giấy chứng minh nhân dân/thẻ căn cước/hộ chiếu (trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân)
3. Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 – QĐ 595) (trường hợp thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh)
4. Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (trường hợp bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống).”
Như vậy, để thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu bạn cần chuẩn bị hồ sơ bao gồm tờ khai theo mẫu TK1-TS và thẻ bảo hiểm y tế cũ còn giá trị sử dụng.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ bảo hiểm y tế
Không mang thẻ BHYT khi cấp cứu có được BHYT chi trả không?
