Được chi trả tối đa bao nhiêu khi tham gia 5 năm liên tục?

Được chi trả tối đa bao nhiêu khi tham gia 5 năm liên tục? Tôi tham gia bảo hiểm y tế đã 6 năm rồi và thẻ bảo hiểm của tôi có dòng chữ 5 năm liên tục từ 1/5/2016. Năm nay tôi đi khám chữa bệnh đạt số 8.940.000 đồng, sau đó lần chữa bệnh sau tôi phải trả hết 90 triệu nhưng không được hưởng 100% mà vẫn phải trả hơn 30 triệu. Tôi rất bức xúc vấn đề này, mong được giải đáp sớm. Xin cảm ơn.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về: Được chi trả tối đa bao nhiêu khi tham gia 5 năm liên tục; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Tại khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH quy định:

“Trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT”.

Theo quy định trên, khi tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục và có số tiền thanh toán khi khám, chữa bệnh đúng tuyến lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tương đương 8.940.000 đồng) thì lần khám chữa bệnh tiếp theo sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị.

Tuy nhiên, mức tối đa được thanh toán bảo hiểm y tế của người đã tham gia 5 năm liên tục khi đủ điều kiện hưởng 100% chi phí điều trị được quy định tại điểm b Khoản 1 Công văn 4996-BHXH-CSYT-2014 như sau:

“1. Về việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT

b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

– 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm (phần 5% và 20% quy định tại Điểm d và Điểm đ, Khoản 1, Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến”.

Như vậy, mức thanh toán bảo hiểm y tế tối đa của người đã tham gia 5 năm liên tục và đủ điều kiện hưởng 100% là 40 tháng lương cơ sở hiện hành (lương cơ sở: 1.490.000 đồng, tương đương 59.600.000 đồng).

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn phải thanh toán cho bên bệnh viện 8.940.000 đồng và nếu đây là chi phí phát sinh khi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì lần khám chữa bệnh tiếp theo, bạn thanh toán với bệnh viện 90 triệu sẽ được hưởng bảo hiểm y tế tối đa với mức 40 tháng lương cơ sở, tương đương 59.600.000 và bạn phải thanh toán 30.400.000 đồng. Do đó, bệnh viện thanh toán như vậy là hoàn toàn đúng quy định của pháp luật.

Bên cạnh đó, bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau:

Hoàn lại chi phí BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở

Mức chi trả bảo hiểm y tế tối đa của cựu chiến binh

Mọi vấn đề thắc mắc liên quan đến vấn đề Được chi trả tối đa bao nhiêu khi tham gia 5 năm liên tục, vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: