Hưởng bảo hiểm y tế khi không xin được giấy chuyển tuyến?
Cho em hỏi là BHYT theo doanh nghiệp của em có mức hưởng BHYT là bao nhiêu? Em có đăng ký nơi khám chữa bệnh ở tỉnh Đồng Nai mà giờ em bệnh nên em lên thẳng Từ Dũ mà em không xin được giấy chuyển tuyến viện. Vậy em có hưởng bảo hiểm được không ạ? Pháp luật quy định như thế nào về điều kiện để được chuyển tuyến khám chữa bệnh ạ? Nếu được cấp giấy chuyển tuyến thì có giới hạn thời gian sử dụng không? Hưởng bảo hiểm y tế khi không xin được giấy chuyển tuyến?
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Về hưởng bảo hiểm y tế khi không xin được giấy chuyển tuyến; chúng tôi xin trả lời như sau:
Thứ nhất, mức hưởng BHYT theo đối tượng doanh nghiệp
Bạn tham gia BHYT ở công ty nên thuộc đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2014.
Căn cứ theo quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Theo đó, khi bạn tham gia BHYT theo đối tượng là người lao động đi làm việc ở doanh nghiệp thì bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh.
Thứ hai, Hưởng bảo hiểm y tế khi không xin được giấy chuyển tuyến?
Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″
Như vậy, khi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì vẫn được hưởng chế độ BHYT. Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn, bạn đăng ký BHYT ở Đồng Nai nên nơi khám chữa bệnh ban đầu là trạm y tế xã hoặc bệnh viện tỉnh ở Đồng Nai.
Nhưng bạn tự đi thăm khám bệnh tại bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện tuyến tỉnh nên bạn sẽ được hưởng nếu điều trị nội trú và mức hưởng là 80% các chi phí trong danh mục. Còn nếu điều trị ngoại trú hoặc chỉ đi khám thì bạn phải tự chịu toàn bộ chi phí điều trị. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Khám bệnh không có giấy chuyển tuyến được hỗ trợ gì từ BHYT không?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Thứ ba, về điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT
Căn cứ theo quy định tại Điều 5 Thông tư 14/2014-TT-BYT như sau:
“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;”
b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).”
Theo đó, bạn phải đáp ứng các điều kiện theo quy định trên thì bạn mới được cấp giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Chuyển tuyến điều trị khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
Thứ tư, về thời hạn của giấy chuyển tuyến
Căn cứ điểm d Khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì giá trị giấy chuyển tuyến được quy định như sau:
“d) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thìGiấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó“.
Và Khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:
“5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.”
Như vậy, theo quy định trên thì có 2 trường hợp như sau:
+) Nếu bạn mắc bệnh nằm trong danh mục quy định tại Phụ lục 01 Thông tư 40/2015/TT – BYT thì Giấy chuyển tuyến có giá trị đến hết năm dương lịch.
+) Nếu không thuộc trường hợp trên thì Giấy chuyển tuyến có giá trị theo chỉ định của cơ sở y tế và ghi nhận trong mẫu số 6 phụ lục của Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Trên đây là tư vấn của chúng tôi hưởng bảo hiểm y tế khi không xin được giấy chuyển tuyến.
Nếu còn vướng mắc về vấn đề hưởng bảo hiểm y tế khi không xin được giấy chuyển tuyến; bạn vui lòng liên hệ Luật sư tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
->Có giấy hẹn tái khám có cần xin lại giấy chuyển viện không?
