KCB tại bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?

Mục lục

KCB tại bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?

Tôi tham gia BHYT theo đôi tượng hộ gia đình và đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã. Cho tôi hỏi tôi sẽ được đi KCB tại đâu thì sẽ được coi là đúng tuyến ạ? Hôm qua tôi bị sốt cao vào trạm y tế họ bảo tôi nên lên Bệnh viện huyện để nhập viện chữa bệnh, nhưng tôi muốn khám chữa bệnh ở Bệnh viện tư để được hưởng dịch vụ tốt hơn thì có được hưởng BHYT không? Hình thức hưởng như thế nào?

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, các trường hợp đi KCB được coi là đúng tuyến

Căn cứ theo Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, theo quy định người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc. Do đó, bạn có thể đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc.

Thứ hai, KCB tại bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Như vậy, theo quy định trên thì khi người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì thuộc một trong những trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH. Đối chiếu đến trường hợp của bạn, nơi khám chữa bệnh ban đầu của bạn là trạm y tế xã và bạn muốn đi khám tại một bệnh viện tư nhân. Do bạn không nói rõ là Bệnh viện tư nhân đó có kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không, nên chúng tôi sẽ chia ra 2 trường hợp:

– Nếu bạn khám ở bệnh viện tư nhân mà Bệnh viện tư nhân đó có kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được hưởng BHYT như khi đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện của Nhà nước.

– Nếu Bệnh viện tư nhân không kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ không được BHYT trả chi phí tại bệnh viện mà bạn sẽ thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH theo quy định.

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân

Thanh toán trực tiếp chi phí BHYT khi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân

Xem thêm: