Khám bệnh tại phòng khám tư nhân có được thanh toán lại?

Khám bệnh tại phòng khám tư nhân có được thanh toán lại?

Khám bệnh tại phòng khám tư nhân có được thanh toán lại? Tôi mua BHYT tại doanh nghiệp và được đăng ký tại bệnh viện Quận 1. Đến ngày 2/8/2020 tôi khám bệnh tại phòng khám tư nhân Quận 1 và đã thanh toán tiền. Trường hợp của tôi đi khám chữa bệnh tại phòng khám tư nhân có được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh BHYT không và thủ tục thanh toán lại như thế nào?

---

• Thủ tục thanh toán lại bảo hiểm y tế
• Thủ tục thanh toán lại viện phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở
• Hồ sơ xin thanh toán lại tiền bảo hiểm y tế gồm những gì?

---

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi khám bệnh tại phòng khám tư nhân, chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Do thông tin bạn cung cấp không rõ nên chúng tôi chia thành 02 trường hợp như sau:

Thứ nhất, Phòng khám đa khoa tư nhân Quận 1 có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Căn cứ Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh mà vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Như vậy, nếu Phòng khám đa khoa tư nhân Quận 1 tại TP Hồ Chí Minh có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn khám bệnh tại phòng khám tư nhân này sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức đúng tuyến. Mức hưởng theo điểm đ Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

 Thứ hai, Phòng khám đa khoa tư nhân không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Theo quy định của pháp luật, nếu người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh tại phòng khám tư nhân không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục thì sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội nơi tham gia thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT.

Do đó, nếu Phòng khám đa khoa tư nhân Quận 1 tại TP Hồ Chí Minh không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn có thể được thanh toán lại chi phí điều trị. 

Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương ngoại trú là 223.500 đồng, ngoại trú là 745.000 đồng; Điều trị ngoại trú cho cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương tối đa là 1.490.000 đồng; Điều trị ngoại trú cho cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương tối đa là 3.725.000 đồng.

Ngoài ra, bạn vui lòng tham khảo bài viết: 

Thời hạn thanh toán lại tiền bảo hiểm y tế

Hiện nay mức thanh toán lại bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc. Bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn trực tiếp.