Khám ở BV khác cùng tuyến có đảm bảo quyền lợi BHYT?
Xin chào tổng đài tư vấn, cho em hỏi em có nơi khám chữa bệnh ban đầu tuyến huyện ở Thanh Hóa nhưng em khám chữa bệnh ở BV khác cùng tuyến huyện tại Nghệ An thì vẫn được đảm bảo quyền lợi BHYT đúng không? Trường hợp BV huyện Nghệ An cấp giấy chuyển tuyến cho em lên BV tỉnh thì có được coi là đúng tuyến và hưởng quyền lợi như đúng tuyến không ạ? Khi chụp CT 126 dãy có được BHYT thanh toán không?
- Có thể khám bệnh ở bệnh viện khác nơi đăng ký khám ban đầu?
- Danh mục khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, khám ở BV khác cùng tuyến có đảm bảo quyền lợi BHYT không?
Căn cứ theo quy định tại điểm c khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về mức chi trả BHYT:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, bạn đăng kí nơi khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện huyện ở Thanh Hóa mà bạn đi khám chữa bệnh ở bệnh viện huyện tại Nghệ An thì vẫn được hưởng quyền lợi BHYT như khi đi đúng tuyến.
Thứ hai, bệnh viện không phải nơi KCB ban đầu cấp giấy chuyển viện thì có được coi là đúng tuyến không?
Căn cứ theo quy định tại khoản 6 điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”
Theo đó, trong trường hợp có thẻ bảo hiểm y tế ở bệnh viện tại Thanh Hóa mà tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi khám chữa bệnh ban đầu ở Nghệ An, sau đó được bệnh viện ở Nghệ An chuyển tuyến lên BV tỉnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng trái tuyến. Cụ thể là 60% mức chi phí điều trị nội trú. Trường hợp ngoại trú sẽ không được BHYT chi trả.
Thứ ba, chụp CT 126 dãy thì có được BHYT thanh toán không?
Căn cứ Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT):
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế“.
Căn cứ theo quy định tại Phụ lục III Thông tư 13/2019/TT-BYT, bạn sẽ được BHYT chi trả khi chụp CT 128 dãy tương ứng với giá dịch vụ như sau:
- Chụp CT Scanner toàn thân 64 dãy – 128 dãy có thuốc cản quang 3,451,000 đồng
- Chụp CT Scanner toàn thân 64 dãy – 128 dãy không có thuốc cản quang 3,128,000 đồng
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
->Không xin giấy chuyển tuyến được hưởng BHYT không?
