Khám trái tuyến ở Bệnh viện Đại học y dược TPHCM có được thanh toán

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Tôi đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức và được chẩn đoán u nang vú phải, nay tôi muốn khám chuyên khoa tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thì có được không? Và được thanh toán bao nhiêu %? Xin cảm ơn!

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Chúng tôi xin được tư vấn cho bạn như sau:

Như thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.’”

6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….

Như vậy, nếu bạn đi khám chữa bệnh mà được hưởng BHYT đúng tuyến thì phải thuộc một trong sáu trường hợp nêu trên. Nếu không thuộc các trường hợp này sẽ được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến.

Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến

Căn cứ Khoản 3 và Khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”

Như vậy

Theo thông tin bạn cung cấp, nơi đăng ký KCB ban đầu của bạn tại bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức và được chẩn đoán u nang vú phải. Khi bạn đến BV Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh thì quyền lợi sẽ được chi trả như sau:

+) Nếu bạn tự đi khám chuyên khoa không điều trị nội trú tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh mà không có giấy chuyển tuyến thì bạn không được thanh toán chi phí khám bệnh.

+) Nếu bạn điều trị nội trú thì mức hưởng sẽ là 32% khi nằm viện.

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Các câu hỏi thường gặp:

Câu 1: Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được hưởng BHYT không?

Căn cứ Điều 16 và Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì khi đi khám chữa bệnh có thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT. Việc khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được hưởng BHYT hay không phụ thuộc vào hợp đồng khám chữa bệnh do bệnh viện ký kết với cơ quan BHXH. Nếu bệnh viện không có thỏa thuận khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính thì bạn sẽ không được thanh toán BHYT. Bạn có thể xem chi tiết tại bài viết sau: Khám, chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được chi trả BHYT?

Câu 2: Khám chữa bệnh ở Bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?

Căn cứ Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì: Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Như vậy, nếu bệnh viện tư mà có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với nhà nước thì sẽ được hưởng BHYT. Bạn có thể tham khảo chi tiết tại bài viết sau: Khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Nếu còn vướng mắc về vấn đề khám trái tuyến ở Bệnh viện Đại học y dược TPHCM có được thanh toán không; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 19006172 để được tư vấn trực tiếp.

Xem thêm: