Khi nào được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Xin cho em hỏi khi được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục? Em tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục. Nếu em đi phẫu thuật mà có số tiền cùng chi trả với bảo hiểm y tế trên 6 tháng lương cơ sở thì số tiền vượt mức có được thanh toán lại không?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về: khi nào được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Theo quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 có quy định mức hưởng là:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Bên cạnh đó, Khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH, ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn:

“Trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT”.

Như vậy, tính từ thời điểm được xác nhận tham gia BHYT 5 năm liên tục cho đến hết năm dương lịch mà có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì bạn đem những hóa đơn chứng từ đã thanh toán đến cơ quan bảo hiểm xã hội (nơi cấp thẻ BHYT) để được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Kể từ lần khám chữa bệnh mà có giấy Chứng nhận này thì mức hưởng của bạn là 100% khi đi đúng tuyến.

Do vậy, để xác định chi phí phẫu thuật có được thanh toán lại không cần chia 2 trường hợp sau:

+) Nếu trước khi đi phẫu thuật mà bạn chưa có số tiền cùng chi trả viện phí khi đi đúng tuyến lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì chi phí phải trả trong lần phẫu thuật này là cơ sở để bạn được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và phần chi phí vượt 06 tháng lương cơ sở sẽ không được thanh toán lại. Từ lần khám chữa bệnh tiếp theo thì mức hưởng của bạn là 100%.

+) Nếu trước đó, bạn đi khám, chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền thanh toán viện phí lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì số tiền chi trả cho phẫu thuật nằm trong danh mục được hưởng bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán lại.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Thời gian tính thời điểm 5 năm liên tục của thẻ BHYT có được gián đoạn không?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: