Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến tại bệnh viện Bạch Mai

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Em muốn hỏi về vấn đề: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến tại bệnh viện Bạch Mai. Em có mua thẻ bảo hiểm y tế theo hộ gia đình ở quê, bệnh viện đăng ký trong thẻ bảo hiểm là bệnh viện đa khoa Vân Đình, Ứng Hòa, Hà Nội. Hiện nay em đang sống và làm việc tại Hoàng Mai, Hà Nội. Em bị đau lưng cấp và muốn khám bệnh ở Bệnh viện Bạch Mai có được không ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến tại bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi xin tư vấn như sau:

Mức hưởng BHYT khi mua theo hình thức hộ gia đình

Căn cứ tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014: quy định về nhóm đối tượng tham gia BHYT như sau:

“Điều 12: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.”

Mặt khác, tại điểm đ khoản 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014 quy định như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Khám chữa bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai là đúng tuyến hay trái tuyến

Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

TH1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

TH2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

TH3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

TH4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định

TH5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

TH6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….

Theo quy định trên, chỉ có 6 trường hợp nêu trên là đi khám chữa bệnh đúng tuyến và khi đó, mức hưởng BHYT sẽ là tối đa quyền lợi theo Khoản 2 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014. Như vậy, trong trường hợp này: bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở Bệnh viện đa khoa Vân Đình, huyện Ứng Hòa – đây là bệnh viện hạng II tuyến thành phố, còn Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến Trung ương. Nếu bạn khám tại Bệnh viện Bạch Mai mà không thuộc 6 trường hợp trên sẽ được xác định là trái tuyến.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai

Bạn mua bảo hiểm y tế ở quê, tức là tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình. Nên mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là 80% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến (điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014).

Tuy nhiên, bệnh viện đa khoa Vân Đình là bệnh viện tuyến tỉnh còn bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương. Nên sẽ xảy ra 2 trường hợp như sau:

+ Trường hợp thứ nhất: Có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới.

Căn cứ Điều 22 và Điều 27 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì khi bạn đi khám chữa bệnh, nếu có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới lên bệnh viện Bạch Mai thì được xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến và sẽ được hưởng mức hưởng là 80% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả.

+ Trường hợp thứ hai: Không có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới

Nếu không có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới thì bạn được xác định là đi khám chữa bệnh trái tuyến và sẽ được hưởng mức trái tuyến theo quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

” Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Theo đó, khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế với mức là 40% của 80% chi phí điều trị nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả khi điều trị nội trú, tương đương 32%. Còn nếu bạn chỉ điều trị ngoại trú thì không được hưởng bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Trên đây là quy định của pháp luật về: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến tại bệnh viện Bạch Mai. Mọi vấn đề còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: