BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao với người đang hưởng lương hưu

Xin cho tô hỏi về vấn đề BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao với người đang hưởng lương hưu. Mẹ tôi thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm HT3. Vừa rồi mẹ tôi có đi phẫu thuật nội soi u tuyến yên trái tuyến tại bệnh viện tỉnh. Mẹ tôi sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh như thế nào?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Với trường hợp của bạn về thanh toán BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao; Tổng đài tư vấn xin trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại mục 384 Phụ lục III Thông tư 13/2019/TT-BYT về Giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện có danh mục kỹ thuật Phẫu thuật nội soi u tuyến yên với mức giá là 5.455.000 đồng (Chưa bao gồm miếng vá khuyết sọ, dao siêu âm). Do đó, mẹ bạn của bạn sẽ được thanh toán BHYT theo mức hưởng của đối tượng HT 3 và việc mẹ bạn đi đúng tuyến hay trái tuyến.

Theo quy định tại điểm c Khoản 3 Điều Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH:

“Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT

2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

c) Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.”

Như vậy, mẹ bạn mang mã thẻ BHYT mang mã HT 3 nên mức hưởng BHYT của mẹ bạn là 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT.

Đồng thời căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172

Như vậy, khi mẹ bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh mà điều trị nội trú thì được thanh toán 57% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi BHYT thanh toán. Nếu mẹ bạn điều trị ngoại trí thì BHYT không thanh toán.

Trên đây là giải đáp của chúng tôi về vấn đề: BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao với người đang hưởng lương hưu.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Khám chữa bệnh đúng quy định khi tham gia bảo hiểm y tế

Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

Trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về thanh toán BHYT cho dịch vụ kỹ thuật cao; bạn vui lòng liên hệ qua Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn.

Xem thêm: