Mức hưởng của thẻ BHYT mã HT khi đi KCB trái tuyến?

Mục lục

Mức hưởng của thẻ BHYT mã HT khi đi KCB trái tuyến?

Mọi người cho em hỏi em có thẻ BHYT ghi mã HT có nơi đăng ký KCB ban đầu tại phòng khám đa khoa huyện thì khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được BHYT chi trả bao nhiêu phần trăm ạ? Tôi nằm viện điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh lúc đi ra thanh toán viện phí không tìm thấy thẻ nên không xuất trình được bệnh viện bắt tôi phải tự thanh toán viện phí liệu sau này em có thể cầm thẻ BHYT cơ quan bảo hiểm để yêu cầu hoàn trả lại tiền được không?

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn về mức hưởng của thẻ BHYT mã HT khi đi KCB trái tuyến đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, mức hưởng của thẻ BHYT mã HT khi đi KCB trái tuyến?

Căn cứ vào điểm b khoản 1 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định như sau:

“b) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

– HT: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;”

Bên cạnh đó, theo điểm d khoản 1 và khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;…

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;“

Như vậy, dẫn chiếu đến trường hợp bạn có thẻ BHYT mã HT và có nơi đăng ký KCB ban đầu tại phòng khám đa khoa huyện. Do đó, khi bạn đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến thì bạn được xem là KCB trái tuyến và mức hưởng của thẻ BHYT mã HT là 60% chi phí điều trị nội trú, nếu bạn điều trị ngoại trú thì bạn sẽ phải tự chi trả chi phí điều trị mà không được BHYT chi trả.

Thứ hai, không xuất trình được thẻ BHYT có được thanh toán lại không?

Căn cứ vào khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Đồng thời, theo quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.”

Như vậy, đối chiếu với trường hợp bạn điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh và lúc thanh toán viện phí không tìm thấy thẻ BHYT nên phải tự thanh toán nên bạn thuộc trường hợp KCB không đúng thủ tục. Và bạn chỉ được thanh toán lại chi phí KCB khi bạn đi đúng nơi KCB ban đầu là phòng khám đa khoa huyện. Do đó, bạn không được thanh toán lại chi phí KCB.

Trên đây là bài viết mức hưởng của thẻ BHYT mã HT khi đi KCB trái tuyến?

Trong quá trình giải quyết nếu còn vấn đề gì thắc mắc về mức hưởng của thẻ BHYT mã HT, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Quy định mới về thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Mức hưởng bảo hiểm y tế của người về hưu điều trị ở trung ương

Xem thêm: