Những điều cần biết về chính sách Bảo hiểm y tế

Những điều cần biết về chính sách BHYT

I. ĐỐI TƯỢNG ĐÓNG – MỨC ĐÓNG – TỶ LỆ ĐÓNG BHYT

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

1.1. Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, người lao động là người quản lý doanh nghiệp, quản lý điều hành Hợp tác xã hưởng tiền lương, làm việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức quy định tại Khoản 3 Điều 4.

1.2. Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức.

1.3. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

1.4. Đối tượng do người lao động, Công an đơn vị, địa phương đóng BHYT:

a) Công dân được tạm tuyển trước khi chính thức được tuyển chọn vào Công an nhân dân.

b) Công nhân Công an.

Mức đóng: 4,5% tiền lương hàng tháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng.., trong đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3%. Đóng theo tháng, tại cơ quan, đơn vị, nơi làm việc.

2. Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

2.1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

2.2. Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp không làm việc và hưởng lương tại đơn vị;

2.3. Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc;

2.5. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;

2.6. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

2.7. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Quỹ BHXH đóng hàng tháng.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

3.1. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng bao gồm các đối tượng theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) bổ sung chính sách, chế độ đối với cán bộ xã và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) về việc sửa đổi, bổ sung một số chính sách, chế độ đối với cán bộ xã, phường;

3.2. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước theo Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 01/6/2010 của Thủ tướng Chính phủ; Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 04/7/2000 của Thủ tướng Chính phủ;

3.3. Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, bao gồm:

a. Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

b. Cựu chiến binh, bao gồm:

a) Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước theo quy định tại khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh, được sửa đổi, bổ sung tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh.

b) Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP của Chính phủ, gồm:

– Quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg);

– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;

– Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30/4/1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg.

c. Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, gồm:

+) Người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước đã được hưởng trợ cấp theo một trong các văn bản sau:

– Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước;

– Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước;

– Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương;

+) Người đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg nhưng không phải là cựu chiến binh tại Điểm 3.3b Khoản 3 Điều này;

+) Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương;
d) Thanh niên xung phong đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp, Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến và Nghị định số 112/2017/NĐ-CP ngày 06/10/2017 của Chính phủ quy định về chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 – 1975;

+) Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế

3.4. Đại biểu được bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

3.5. Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của người trong lực lượng vũ trang theo quy định, không phân biệt hộ khẩu thường trú);

3.6. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng quy định tại Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội, Nghị định số 06/2011/NĐ-CP ngày 14/01/2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người cao tuổi và Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

3.7. Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo Nghị quyết của Chính phủ, Quyết định của Thủ tướng Chính phủ.

3.8. Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

3.9. Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại Điểm 3.8 Khoản này, bao gồm:

a) Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

b) Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.

3.10. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác;

3.11. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam, sinh viên là người nước ngoài đang học tập tại trường Công an nhân dân được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam; học sinh trường văn hóa Công an nhân dân;

3.12. Người phục vụ người có công với cách mạng, bao gồm:

a) Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng sống ở gia đình;

b) Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình;

c) Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình.

3.13. Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được nhà nước phong tặng thuộc hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở do Chính phủ quy định, gồm:

a) Người đủ 55 tuổi trở lên đối với nữ và đủ 60 tuổi trở lên đối với nam không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng;

b) Người khuyết tật nặng hoặc đặc biệt nặng;

c) Người mắc một trong các bệnh cần chữa trị dài ngày theo danh mục do Bộ Y tế quy định;

d) Các đối tượng còn lại không thuộc đối tượng quy định tại các Điểm a, b và c nêu trên.

3.14. Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ (trừ Bộ Quốc phòng), ngành, địa phương;

3.15. Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, gồm:

a) Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng;

b) Vợ hoặc chồng;

c) Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông.

3.16. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH

Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Ngân sách nhà nước đóng hàng tháng.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

4.1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

4.1.a. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại Điểm 3.7 Khoản 3 Điều này.”

4.2. Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân, kể cả sinh viên hệ dân sự đang học tập tại các trường Công an nhân dân;

4.3. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

Mức đóng 4,5% tiền lương cơ sở, trong đó người tham gia tự đóng 3%, Ngân sách nhà nước đóng 1,5%. Các đối tượng tại điểm a, c: Tham gia tại UBND phường xã vào đầu năm, ; đối tượng b: tham gia tại trường học theo niên khóa học hoặc đầu năm dương lịch.

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, baogồm:

5.1. Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;

5.2. Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

5.3. Các đối tượng sau đây được tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế

– Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Đối tượng Hộ gia đình tham gia tại các đại lý thu BHYT tại UBND phường/xã, các đại lý thu BHYT tại bưu điện. Thời gian đăng ký mua thẻ:

+ Nếu tham gia lần đầu, tham gia gián đoạn từ 3 tháng trở lên: Thời gian từ ngày 25 đến cuối tháng, giá trị thẻ sau 30 ngày kể từ ngày đại lý nộp tiền cho cơ quan BHXH.

+Nếu gia hạn, hoặc gián đoạn dưới 3 tháng: Thời gian từ ngày 15 đến ngày 20 của tháng hết hạn thẻ, giá trị thẻ liên tục từ đầu tháng sau.

Thủ tục:

+ Kê khai theo mẫu, nộp cho Đại lý thu BHYT (UBND phường hoặc đại lý bưu điện)

 + Xuất trình hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để đối chiếu (trả lại ngay sau khi đối chiếu)

+ Các trường hợp giảm mức đóng thì phải phô tô thẻ BHYT của những người đã tham gia theo hộ gia đình.

6.  Nhóm do người sử dụng lao động đóng

6.1. Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội.

6.2. Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an Nhân dân.

6.3. Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

II. PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ:

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Sử dụng các thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo danh mục của Bộ Y tế ban hành.

III. QŨY BHYT KHÔNG CHI TRẢ:

–         Các chi phí do ngân sách nhà nước chi trả.

–         Điều dưỡng, an dưỡng.

–         Khám sức khoẻ.

–         Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

–         Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ KHHGĐ nạo hút thai, phá thai.

–         Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

–         Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt trừ trẻ dưới 6 tuổi.

–         Sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện giúp vận động trong PHCN).

–         KCB, PHCN trong trường hợp thảm họa.

–         KCB nghiện rượu, ma tuý, chất nghiện khác.

–         Giám định y khoa, GĐPY, GĐPY tâm thần.

–         Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học..

IV. MỨC HƯỞNG BHYT:

1. Mức hưởng tại cơ sở KCB BHYT:

(1) Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám) được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT có ký hiệu số 1). Không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3.

e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4.

f) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5.

(2) Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có “Giấy chuyển tuyến” (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các điểm 1 trên), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định và mức hưởng theo tỷ lệ như sau:

a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/ 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.

(3) Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng, phần chênh lệch nếu có người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế.

4. Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể:

a) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở y tế trong phạm vi toàn quốc khi đến khám, chữa bệnh không đúng tuyến có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được giải quyết quyền lợi theo mức hưởng BHYTđúng tuyến.

b) Ngườitham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnhkhông đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương , thì được giải quyết quyền lợi KCB đúng tuyến.

c) Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tếtuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, đượcquỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng BHYT đúng tuyến.

V. THANH TOÁN TRỰC TIẾP TẠI CƠ QUAN BHXH

1. Các trường hợp thanh toán trực tiếpchi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm: 

– Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

– Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán:

Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

Các thủ tục, giấy tờ: thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ ..

Giấy ra viện, toa thuốc, các chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng.

Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Thanh toán trực tiếp:

Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ cho Bảo hiểm xã hội nơi cư trú.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

3. Mức thanh toán BHYT:

a) Trường hợp người bệnh đếnkhám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;

b) Trường hợp người bệnh đếnkhám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục, cụ thể:

4. Mức thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT

Căn cứ Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá:

(Mức lương cơ sở năm 2021: 1,49 triệu đồng/tháng theo Nghị quyết số 128/2020/QH14)

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau:

• Thủ tục nâng mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2023
• Thủ tục tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình năm 2023
• Quyền lợi về bảo hiểm y tế của người lao động bị ung thư ?

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.