Phải về nơi khám chữa bệnh ban đầu để chuyển tuyến

Cho em tư vấn về nghị định 146, người tham gia BHYT phải về nơi khám chữa bệnh ban đầu để chuyển tuyến là đúng hay sai? Vậy việc thông tuyến mà không được chuyển tuyến như trước khi có nghị định 146 thì quá bất lợi cho người tham gia BHYT đúng không ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Về vấn đề phải về nơi khám chữa bệnh ban đầu để chuyển tuyến; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 14 Nghị định Số: 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực từ ngày 01/12/2018 thì:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Theo đó, trong trường hợp có thẻ bảo hiểm y tế mà tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (không đúng nơi khám chữa bệnh ban đầu) sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được qũy bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, có thể hiểu nếu bệnh viện không phải bệnh viện được đăng ký khám ban đầu chuyển tuyến cho người bệnh sang bệnh viện khác thì cũng chỉ được hưởng chi phí không đúng tuyến. Ví dụ, nếu đi khám ở bệnh viện huyện khác nơi đăng ký khám ban đầu và bệnh viện đó chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh thì người bệnh chỉ được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú theo giá trị thẻ bảo hiểm.

Tuy nhiên, quy định này cũng loại trừ các trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận

Tóm lại, theo quy định của Nghị định mới nhất hiện nay thì nếu khám chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng trái tuyến, trừ một số trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nên cũng không quá bất lợi cho người bệnh.

Trên đây là tư vấn của chúng tôi về vấn đề về nơi khám chữa bệnh ban đầu để chuyển tuyến. Ngoài ra thì bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:

Thời hạn của giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh

Có giấy hẹn tái khám có cần xin lại giấy chuyển viện không?

Nếu còn vướng mắc về vấn đề: Phải về nơi khám chữa bệnh ban đầu để chuyển tuyến; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: