KCB trái tuyến tỉnh khi chuyển tuyến có được BHYT chi trả không?

Mục lục

KCB trái tuyến tỉnh khi chuyển tuyến có được BHYT chi trả không?

Tôi có thẻ BHYT ở trạm y tế xã bữa nay lên bệnh viện tỉnh để khám bệnh bác sĩ phát hiện tôi bị u tuyến giáp nhưng mấy hôm nằm điều trị thấy khối u có điều bất thường bác sĩ không dám mổ nên đã chuyển tuyến cho tôi ra Bạch Mai, tôi muốn biết ra Bạch Mai điều trị bệnh thì tôi có được BHYT chi trả không? Trường hợp chuyển tuyến thì mình phải xuất trình những giấy tờ gì ạ?

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi KCB trái tuyến tỉnh khi chuyển tuyến có được BHYT chi trả không? của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, KCB trái tuyến tỉnh khi chuyển tuyến có được BHYT chi trả không?

Căn cứ vào khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Đồng thời, theo khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;..“

Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp bạn có thẻ BHYT ở trạm y tế xã, bạn đi khám bệnh ở bệnh viện tỉnh phát hiện bị u tuyến giáp, khi điều trị khối u có điều bất thường nên đã chuyển tuyến cho bạn ra Bạch Mai. Trường hợp này bạn đi vượt tuyến, khi chuyển tuyến bạn vẫn được BHYT chi trả, tuy nhiên mức chi trả cho trái tuyến là 40% chi phí điều trị nội trú, trường hợp bạn điều trị ngoại trú sẽ không được BHYT chi trả.

Thứ hai, khi chuyển tuyến cần phải xuất trình những giấy tờ gì?

Căn cứ vào khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp…..

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.”

Như vậy, khi bạn chuyển tuyến để KCB thì bạn phải xuất trình những giấy tờ sau:

Thẻ BHYT có ảnh (nếu không có ảnh thì xuất trình giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh);
Hồ sơ chuyển tuyến và giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.

Trên đây là bài viết về KCB trái tuyến tỉnh khi chuyển tuyến có được BHYT chi trả không?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về KCB trái tuyến tỉnh khi chuyển tuyến, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn; giải đáp trực tiếp.

Năm 2020 xin giấy chuyển tuyến ở đâu thì được coi là đúng tuyến?

Có thể chuyển viện từ tuyến huyện lên tuyến trung ương được không?

Xem thêm: