Quyền lợi đối tượng K1 khám chữa bệnh vượt tuyến?
Tôi muốn hỏi về Quyền lợi đối tượng K1 khám chữa bệnh vượt tuyến. Tôi có thẻ bảo hiểm y tế ký hiệu K1 ở Cà Mau. Tôi sống ở Sài gòn nên tôi đã đến bệnh viện Từ Dũ phẫu thuật và nằm viện ở đó 5 ngày. Bác sĩ nói tôi không sử dụng được thẻ bảo hiểm y tế này vì không có giấy chuyển viện. Như vậy có đúng không? Quyền lợi đối tượng K1 khám chữa bệnh vượt tuyến như thế nào?
- Mức hưởng của đối tượng K1 khi đi khám trái tuyến?
- Chế độ bảo hiểm y tế đối với người thuộc đối tượng K1
- Người dân tộc thiểu số khám chữa bệnh trái tuyến có được chi trả BHYT?
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Với trường hợp của bạn về Quyền lợi đối tượng K1 khám chữa bệnh vượt tuyến; Tổng đài tư vấn xin trả lời cho bạn như sau:
Thứ nhất, về mã đối tượng sinh sống:
Theo quy định tại Khoản 1 Điều 4 Quyết định số 1351/QĐ-BHXH:
“Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:
1.Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.”
Như vậy, bạn là đối tượng K1 nên khi khám chữa bệnh bạn sẽ được hưởng quyền lợi của người dân tộc thiểu số; người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại nơi có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn.
Thứ hai, quyền lợi đối tượng K1 khi khám vượt tuyến:
Cũng theo quy định tại Khoản 2 Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định:
“Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến; được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).”
Do đó, bạn là đối tượng K1 nên khi tự đi khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như đi đúng tuyến đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần có giấy chuyển tuyến. Mà bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện tuyến tỉnh; nên khi bạn nằm viện 5 ngày bạn vẫn được hưởng BHYT với mức hưởng như đúng tuyến.
Hỗ trợ tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172
Thứ ba, mức hưởng BHYT:
Theo thông tin bạn cung cấp, bạn có thẻ BHYT mã K1 – nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo sinh sống.
Căn cứ Điều 12 và Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”
Theo đó, thẻ BHYT của bạn có mã quyền lợi là K1 (người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT; đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật); được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của BHYT.
Bạn thuộc đối tượng K1; nên khi nằm viện 5 ngày ở bệnh viện Từ Dũ bạn vẫn được hưởng BHYT như đi đúng tuyến (100% chi phí khám chữa bệnh); mà không cần giấy chuyển viện. Vậy, việc bác sĩ nói bạn không được hưởng BHYT là không đúng với quy định pháp luật.
Trên đây là giải đáp của chúng tôi về vấn đề: Quyền lợi đối tượng K1 khám chữa bệnh vượt tuyến?
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Đối tượng K1 đi khám chữa bệnh trái tuyến
Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
Trong quá trình giải quyết nếu còn thắc mắc về quyền lợi đối tượng K1 khám chữa bệnh vượt tuyến; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
