Thời gian nghỉ ốm đau NLĐ có được hưởng BHYT không?

Mục lục

Thời gian nghỉ ốm đau NLĐ có được hưởng BHYT không?

Tôi tham gia BHYT theo đối tượng doanh nghiệp, tôi đang bị đau thắt lưng cần nghỉ việc nằm viện điều trị hơn 2 tuần nay rồi, cho hỏi thời gian đó tôi có được hưởng BHYT hay không? Khi tôi nằm viện như thế này thì tôi hưởng bao nhiêu % BHYT trái tuyến tỉnh? Mấy hôm nữa tôi làm phẫu thuật thoái vị đĩa đệm cột sống lưng thì sẽ được BHYT thanh toán bao nhiêu?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, thời gian nghỉ ốm đau NLĐ có được hưởng BHYT không?

Căn cứ theo quy định tại khoản 5 điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định về vấn đề nghỉ ốm đau như sau:

“Điều 42. Quản lý đối tượng

5. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.”

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 7. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này.

– Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;”

Như vậy, đối với những tháng người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau trên 14 ngày làm việc trở lên thì công ty không phải tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho người lao động. Tuy nhiên, bạn vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Theo đó, bên công ty cắt BHYT của bạn do nghỉ ốm đau là sai với quy định pháp luật. Trong trường hợp này, bên công ty và bạn đều không phải tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; nhưng bạn vẫn sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh.

Thứ hai, mức hưởng BHYT khi đi KCB trái tuyến tỉnh

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Bên cạnh đó, căn cứ Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT về giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện như sau:

580

Phẫu thuật thoái vị đĩa đệm cột sống lưng

5,025,000

Chưa bao gồm đĩa đệm nhân tạo

Như vậy, trong trường hợp bạn tự đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh – không phải nơi đăng ký KCB ban đầu được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến. Lúc này, bạn chỉ được hưởng 60% mức BHYT đối với chi phí điều trị nội trú. Trong trường hợp điều trị ngoại trú thì BHYT không hỗ trợ chi trả và bạn phải chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Đồng thời, mức thanh toán BHYT trong trường hợp phẫu thuật thoái vị đĩa đệm cột sống lưng là 5.025.000 đồng.

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Nghỉ ốm đau dài ngày có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Năm 2020 có được tính cộng dồn thời gian đã tham gia BHYT?

Xem thêm: