Trẻ dưới 6 tuổi đi khám trái tuyến tỉnh được hưởng BHYT không?

Mục lục

Trẻ dưới 6 tuổi đi khám trái tuyến tỉnh được hưởng BHYT không?

Xin chào tổng đài tư vấn, em có vấn đề muốn hỏi mong được giải đáp như sau ạ: Con em nay được 10 tháng tuổi, hiện gia đình em sinh sống ở Biên Hòa mà hộ khẩu ở dưới huyện Định Quán nên có làm thẻ bảo hiểm y tế cho con em ở Bệnh viện huyện Định Quán. Sáng nay, bé nhà em bị sốt nên em có cho ra Bệnh viện nhi Tỉnh Đồng Nai khám mà họ bảo thẻ bảo hiểm y tế trái tuyến nên không khám bảo hiểm được và em phải chi trả toàn bộ thì có đúng không? Muốn hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến thì con em phải tới đâu để khám? Em xin chân thành cám ơn ạ!

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, trẻ dưới 6 tuổi đi khám trái tuyến tỉnh được hưởng BHYT không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, con bạn có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở Bệnh viện huyện Định Quán (bệnh viện tuyến huyện), khi con bạn bạn bị sốt thì bạn đưa con đến Bệnh viện Nhi đồng Tỉnh Đồng Nai (bệnh viện tuyến tỉnh) để khám ngoại trú, trường hợp này được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến.

Theo đó, khám chữa bệnh trái tuyến chỉ áp dụng thẻ bảo hiểm y tế đối với trường hợp điều trị nội trú, còn nếu chỉ điều trị ngoại trú (đi khám trong ngày) thì bạn sẽ phải chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho con. Việc Bệnh viện nhi tỉnh Đồng Nai trả lời bạn như vậy là đúng và không trái quy định của pháp luật hiện hành.

Thứ hai, muốn hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến thì khám chữa bệnh ở đâu?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Như vậy, con bạn có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện huyện Định Quán, nếu bạn muốn đưa con đi khám chữa bệnh (khám sốt) mà được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến thì bạn cần đưa con đến khám chữa bệnh tại nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện huyện Định Quán hoặc đi khám tại các các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện hoặc tuyến xã trong cùng địa bàn tỉnh.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Trẻ dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện Nhi Đồng

Mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Xem thêm: