Nội dung câu hỏi:
Tôi có tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và đăng kí khám chữa bệnh tại tuyến xã. Hiện tại tôi sắp sinh, tuy nhiên bác sĩ nói tôi sinh khó nên chuyển tôi lên tuyến huyện. Vậy nếu tôi không sinh tại tuyến huyện mà sinh con trái tuyển tỉnh (không có giấy chuyển viện của bác sĩ) có được hưởng mức bảo hiểm y tế như sinh đúng tuyến không?
- Sinh con ở bệnh viện trái tuyến có được BHYT chi trả không?
- Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng quyền lợi từ thẻ bảo hiểm y tế?
- Khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh
VIDEO: HƯỞNG 100% BHYT KHI CÓ DÒNG CHỮ NÀY
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về: Sinh con trái tuyến tỉnh có quyền lợi BHYT như đúng tuyến; chúng tôi xin tư vấn như sau:
Mức hưởng khi mua BHYT hộ gia đình là bao nhiêu?
Căn cứ tại Khoản 5 Điêu 12 và Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.”
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo Khoản 5 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế thì sẽ có mức hưởng là 80% khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Tự lên Bệnh viện tuyến tỉnh sinh con là đúng tuyến hay trái tuyến?
Căn cứ tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT thì đi khám chữa bệnh thuộc 8 trường hợp sau đây sẽ được xác định là đúng tuyến, cụ thể:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);
b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.
5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Như vậy, bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến xã nhưng do tiên lượng bạn sinh khó nên được chuyển lên tuyến huyện. Tuy nhiên, bạn lại muốn sinh con ở tuyến tỉnh cho an toàn. Trường hợp này, bạn tự ý lên tuyến tỉnh sinh con mà không thuộc 8 trường hợp nêu trên thì sẽ được xác định là trái tuyến.
Sinh con trái tuyến tỉnh có quyền lợi BHYT như đúng tuyến?
Căn cứ theo quy định mức hưởng bảo hiểm y tế sinh con trái tuyến tỉnh tại điểm đ khoản 1, điểm b khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016“.
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Theo quy định trên, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì người tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng hộ gia đình sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Nếu đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh mà điều trị nội trú thì được hưởng 60% của 80% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến (tương đương 48% chi phí). Tuy nhiên, đối với trường hợp sinh con trái tuyến tỉnh mà điều trị ngoại trú, tức là không phải nằm lại viện thì bệnh nhân sẽ phải tự chi trả tiền viện phí.
Như vậy, khi bạn sinh con trái tuyến tỉnh thì sẽ không được hưởng quyền lợi như đi đúng tuyến mà chỉ được bảo hiểm y tế chi trả một phần viện phí bằng 48% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục được chi trả nếu điều trị nội trú.
Lưu ý: bắt đầu từ ngày 01/01/2021 bạn cs thể đi khám chữa bệnh hặc sinh con tại cả cá bệnh viện tuyến tỉnh trên tàn quốc và được hưởng BHYT với mức cao nhất theo đối tượng mà bạn tham gia.
Trên đây là giải đáp của chúng tôi về: Sinh con trái tuyến tỉnh có quyền lợi BHYT như đúng tuyến
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:
- Cơ sở y tế tuyến tỉnh bao gồm những cơ sở y tế nào?
- Sinh con trái tuyến tỉnh có được hưởng chế độ gì không và phải làm thủ tục gì?
Trong quá trình giải quyết nếu còn vấn đề gì thắc mắc về: Sinh con trái tuyến tỉnh có quyền lợi BHYT như đúng tuyến; vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7:1900.6172 để được tư vấn trực tiếp.
