Mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến
Xin chào Tổng đài tư vấn, cho tôi hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến. Ngày 2/7/2020 tôi bị ốm bác sĩ cho thuốc về uống và theo dõi 1 tuần sau tái khám, lúc này bệnh viện có giấy xác nhận cho tôi nghỉ 7 ngày phép.
Sau 1 tuần tôi đi tái khám, thì vết thương khá nặng nên bác sĩ yêu cầu phẫu thuật. Tôi có giấy xác nhận chuyển đúng tuyến của nơi đăng ký BHYT ban đầu là phòng khám đa khoa Phước An chuyển tuyến qua bệnh viện 115 để được phẫu thuật. Vậy trong trường hợp của tôi thì mức hưởng BHYT của tôi là bao nhiêu? Tôi có phải đóng BHXH tháng 7 hay không? Xin cảm ơn.
- Chuyển tuyến giữa các bệnh viện cùng tuyến tỉnh?
- Chuyển tuyến theo yêu cầu và mức hưởng bảo hiểm y tế
- Điều kiện chuyển người bệnh đến bệnh viện khác
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Với trường hợp của bạn về mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến; Tổng đài tư vấn xin trả lời cho bạn như sau:
Căn cứ theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
“1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Theo đó, bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng người lao động, mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là 80% khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Mặt khác, căn cứ theo khoản 5 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được coi là đúng tuyến:
“5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.”
Như vậy, trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh được coi là trường hợp đúng tuyến nên mức hưởng của bạn sẽ là 80% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả.
Về vấn đề đóng bảo hiểm
Ngoài ra, theo khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định:
“5. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.”
Theo đó, trong trường hợp bạn nghỉ việc hưởng ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng thì bạn không đóng bảo hiểm xã hội tháng đó. Thời gian không được tính là thời gian đóng BHXH, BHTN và được cơ quan BHXH đóng BHYT cho người lao động
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Kết luận:
Như vậy, trong trường hợp của bạn theo quy định của pháp luật khi bạn có giấy chuyển viện từ Phòng khám Đa khoa Phước An đến bệnh viện Nhân Dân 115; khi đó, bạn được xác định là đi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Vậy mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là 80% chi phí khám, chữa bệnh. Trong tháng 7, nếu bạn nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên thì bạn không đóng BHYT tháng đó; thời gian này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Bệnh phát hiện ngoài Giấy chuyển tuyến có được xác định đúng tuyến?
Có giấy hẹn tái khám có cần xin lại giấy chuyển viện không?
Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến. Bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
