Tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB không?

Tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB không? Chào tổng đài cho tôi hỏi mẹ tôi tham gia BHYT theo hộ gia đình, tham gia BHYT đã đủ 5 năm liên tục từ thời điểm 1/1/2023 nhưng hôm nay tôi đưa mẹ vào bệnh viện khám chữa bệnh cũng chỉ được hưởng 80% mà trong khi đó tôi nghe mọi người nói sẽ được hưởng 100% chi phí? Có phải bệnh viện thanh toán sai không ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB không; chúng tôi xin trả lời cho bác như sau:

Căn cứ theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế :

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Theo quy định trên để có thể hưởng quyền lợi 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, bạn phải đáp ứng các điều kiện sau:

+) Khám chữa bệnh đúng tuyến;

+) Có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (Lương cơ sở hiện nay theo Nghị định 24/2023/NĐ-CP là 1.800.000 đồng, khi đó 6 tháng lương cơ sở tương ứng là 10.800.000 đồng).

Vì theo trường hợp của con bạn, bạn không nói rõ về số tiền bạn phải tự chi trả chi phí KCB trong năm nên chúng tôi xin tư vấn như sau:

Thứ nhất: nếu con bạn đã tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của bạn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tức là lớn hơn 10.800.000 đồng) thì cháu sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.

Thứ hai: nếu con bạn đã tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của bạn nhỏ hơn 6 tháng của mức lương cơ sở (tức là nhỏ hơn 10.800.000 đồng) thì cháu sẽ không được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trong trường hợp này cháu sẽ chỉ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Vậy bệnh viện thu phí của bạn là đúng quy định.