Mức thanh toán chi phí KCB khi điều trị tại phòng khám tư nhân

Mức thanh toán chi phí KCB khi điều trị tại phòng khám tư nhân

Tôi có đến một phòng khám tư nhân để điều trị nhưng bệnh viện này lại không cho dùng BHYT để thanh toán. Bên bệnh viện có đưa cho tôi các hóa đơn đỏ để về thanh toán với bên cơ quan bảo hiểm thì tôi cần làm gì để được thanh toán ạ? Thời hạn thanh toán trong vòng bao nhiêu ngày kể từ ngày làm hồ sơ? Tôi nghe nói đây là phòng khám tương đương tuyến huyện thì tôi được hưởng mức thanh toán chi phí KCB như thế nào? 

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về Tổng đài tư vấn. Đối với thắc mắc của bạn về mức thanh toán chi phí KCB khi điều trị ở phòng khám tư nhân; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Thứ nhất, thanh toán trực tiếp khi điều trị tại phòng khám tư nhân

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn; bạn có đến một phòng khám tư nhân để điều trị nhưng bệnh viện này lại không cho dùng BHYT để thanh toán. Do đó, bạn sẽ thuộc một trong các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Thứ hai, về thủ tục để được thanh toán trực tiếp chi phí KCB:

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì để được thanh toán trực tiếp chi phí KCB, bạn cần chuẩn bị 1 bộ hồ sơ và nộp tại cơ quan BHXH cấp huyện nơi cấp phát thẻ BHYT. Hồ sơ bao gồm:

– Bản chụp kèm bản gốc để đối chiếu các giấy tờ:

+ Thẻ BHYT (nếu thẻ không có ảnh thì phải kèm theo CMND).

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Bản gốc hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT

Thứ ba, về thời hạn giải quyết

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.”

Theo quy định trên thì cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho bạn trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán.

Thứ hai, về mức thanh toán chi phí KCB khi điều trị tại phòng khám tư nhân

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Dịch vụ tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Như vậy, khi bạn điều trị tại phòng khám tư nhân tương đương tuyến huyện mà phòng khám này không cho dùng BHYT để thanh toán, có thể hiểu là phòng khám này không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Theo đó, mức thanh toán chi phí KCB bạn được hưởng như sau:

– Trường hợp KCB ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB.

– Trường hợp KCB nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề thắc mắc về mức thanh toán chi phí KCB khi điều trị tại phòng khám tư nhân; bạn vui lòng liên hệ Luật sư tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

->Mức thanh toán lại của BHXH khi khám ở bệnh viện tư không có hợp đồng