Mức thanh toán lại của BHXH khi khám ở bệnh viện tư không có hợp đồng

Mức thanh toán lại của BHXH khi khám ở bệnh viện tư không có hợp đồng

Xin hỏi hiện nay thì mức thanh toán lại của BHXH đối với những người có thẻ bảo hiểm nhưng đi khám chữa ở các bệnh viện tư không có hợp đồng với BHYT là bao nhiêu? Tôi được biết là có quy định về việc thanh toán lại nhưng không nhớ ở đâu? Tôi phải nộp hồ sơ đến đâu để được chi trả và mất bao lâu để được giải quyết? Mong luật sư tư vấn giúp tôi, tôi xin cảm ơn.

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn chúng tôi xin tư vấn như sau:

Thứ nhất, quy định về trường hợp được thanh toán lại BHYT

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Theo quy định trên thì trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh với tổ chức BHYT.

Thứ hai, về mức thanh toán trực tiếp BHYT

Căn cứ vào Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện…”

Như vậy, mức thanh toán lại của BHXH đối với những người có thẻ BHYT nhưng đi khám chữa ở các bệnh viện tư không có hợp đồng với BHYT tương đương với mỗi tuyến là khác nhau. Các mức thanh toán này bạn có thể tham khảo theo quy định trên để xác định đối với trường hợp của mình. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau: Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB có tăng khi lương cơ sở tăng không?

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về nơi nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.”

Theo đó, trường hợp bạn muốn thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT thì bạn cần phải nộp hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi bạn đang cư trú để được giải quyết. Bạn có thể tham khảo bài viết sau: Hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Thứ tư, về thời hạn giải quyết:

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người.”

Như vậy, khi bạn nộp hồ sơ yêu cầu thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT thì cơ quan BHXH sẽ thực hiện việc thanh toán trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

->Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định